FORM SCREENING KESEHATAN

PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA

UNIVERSITAS ISLAM MALANG

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………
Asal Universitas / Institusi : ……………………………………………………………………………………………………
No. Hp Pribadi : ……………………………………………………………………………………………………
No. Hp Kerabat untuk Urgensi : ……………………………………………………………………………………………………
E_mail : ……………………………………………………………………………………………………

Cek Screening Bebas Covid-19 :

Hasil Rapid / Swab Test (terkonfirm NEGATIF) :

Kartu Vaksin 2 x :

Riwayat Kesehatan :
Riwayat penyakit dahulu :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit sekarang :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi Obat :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi makanan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan lain yang berhubungan dengan kesehatan individu :
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Form ini kami buat dan isikan sesuai dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan

Malang, ……………..
Mengetahui, Peserta
Dokter Pemeriksa

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )