Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIO HIMAWAN


Alamat : Jl. Bantaran Terusan II / 30, RT 03 – RW 03, Kota Malang
NIK : 3573050904940003

Dengan ini memberi kuasa kepada

Nama : AGUSTIN MARTININGSIH


Alamat : Jl. Bantaran Terusan II / 30, RT 03 – RW 03, Kota Malang
NIK : 3573055608740003
Status : Ibu Mertua Pemberi Kuasa

Selaku ibu kandung dari istri sah saya yang bernama CINDI RETA ERTINTIA (NIK.
3573054111930002) untuk dipergunakan mengambil Bansos, dikarenakan saya sedang
menjalani proses hukum, sedangkan istri saya sedang bekerja di luar kota.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenernya dan untuk selanjutnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 23 Juli 2021


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Agustin Martiningsih Dio Himawan

Mengetahui

Ketua RW 03 Ketua RT 03

Mochammad Asrad Dwi Sri Susanto

Anda mungkin juga menyukai