MENGANALISIS SPO PENATAAN REKAM MEDIS (MENGKOREKSI,

MELENGKAPI, MENINDAKLANJUTI KELENGKAPAN FORMULIR SPO DAN

MEMBUAT HASIL LAPORAN ANALISIS) DI RUMAH HERMINA
DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3

NAMA NIM
AHMAD ISKANDAR NST 19134620
ATMA NOEL SURBAKTI ZEGA 19134620
INA AMELIA 1913462054
IMAM HIDAYAT 1913462053
MELVA SILVYA TOGATOROP 19134620
RAHMI 19134620
TESYA ANGRAINI 19134620

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

T.A 2021-2022
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Defenisi Penataan Rekam Medis Rawat Jalan

Penyusunan/assembling lembaran-lembaran Rekam Medis agar sesuai aturan yang telah

ditetapkan yang meliputi susunan berkas Rekam Medis rawat jalan dan gawat darurat,
perawatan umum, perawatan anak, perawatan kebidanan dan penyakit kandungan, perawatan
bayi dan rawat sehari (One Day Care/ODC).

1.2 Manfaat Penataan Rekam Medis Rawat Jalan

User memperoleh data keadaan kesehatan individu yang mendapat pelayan kesehatan,
meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit
dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan

1.3 Formuli Rekam Medis Rawat Jalan

Dari pelayanan rawat jalan maka kita butuhkan formulir yang wajib ada:

a) Ringkasan Klinis Rawat Jalan

b) Pengkajian awal Perawat
c) Pengkajian awal Dokter
d) Catatan Perkembangan terintegrasi
e) Salinan Resep
f) Hasil penunjang diagnostik bila ada
g) Surat persetujuan tindakan bila diperlukan

Surat kuasa dari pasien (bila informasi kesehatan akan diserahkan ke pihak
 BAB II
ISI

2.1 Pedoman Susunan Rekam Medis Rawat Jalan

Susunan Berkas R M Pasien Rawat Jalan & Gawat Darurat
1. Ringkasan riwayat poliklinik
2. Lembaran Poliklinik/ Catatan Pasien Gawat Darurat
3. Kalau ada Hasil Laboratorium
4. Kalau ada Hasil Pemeriksaan lainnya
5. Lembaran pasien Gigi& Mulut (odontogram )
6. Salinan Resep
7. Lain-lain (konsultasi,)

2.2 Tindakan
Formuli yang di tambahkan untuk rawat jalan
a) Persetujuan tindakan medis
b) Persetujuan anestesi
c) Catatan tindakan (lap operasi, ct scan, enoscopy, USG, dll)

2.3 Contoh Form Kontrol RM Rawat Jalan Dan Darurat

FORM YANG HARUS ADA TIDAK

ADA

1 Lembaran Identitas

2 Ringkasan Klinis

3 Perkembangan Terintegrasi

Hasil Laboratorium
4

5 Hasil pemeriksaan lain

6 Salinan resep dll.

2.4 Isi Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

(Permenkes 269 th. 2008)

a. Tanggal dan waktu;
b. Hasilanamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
c. Hasil pemeriksaan fisik
d. Diagnosis;
e. Rencana penatalaksanaan;
f. Pengobatan dan atau tindakan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klini; dan
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan

BAB III
 KESIMPULAN

Penyusunan/assembling lembaran-lembaran Rekam Medis agar sesuai aturan yang telah

ditetapkan yang meliputi susunan berkas Rekam Medis rawat jalan dan gawat darurat, perawatan
umum, perawatan anak, perawatan kebidanan dan penyakit kandungan, perawatan bayi dan
rawat sehari.

DAFTAR PUSTAKA
 Indonesia. Mentri Kesehatan Republik Indonesia [Internet]. Indonesia. 2008. Available
from: https://ngada.org/menkes269-2008.htm