Banyuwangi, 23 September 2021

Kepada Yth.
Kepala RSU
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMd,Kep.
NIK (Karyawan) :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pendidikan : DIII
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : HD

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Waktu Tertentu RSU :

1. Pasal 3 ayat 1 : Jangka waktu Perjanjian ini adalah 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal
11 oktober 2020 sampai dengan 11 Oktober 2021
2. Pasal 3 ayat 2 : Perjanjian ini dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK dengan
memperhatikan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
3. Pasal 3 ayat 3 : Apabila PIHAK PERTAMA bermaksud memperpanjang Perjanjian ini, maka
selambat – lambatnya 1 (satu) bulan sebelum Perjanjian ini berakhir telah memberitahukan
maksudnya secara tertulis kepada PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan kepada Kepala Rumah Sakit
RSU a untuk dapat memperpanjang kontrak kerja pada Tahun 2021 Apabila diperpanjang kontrak kerja
saya, maka saya berjanji untuk bekerja lebih baik lagi dan ikut serta dalam mewujudkan Visi dan Misi
RSU Demikian surat permohonan ini saya buat dengan keadaan sehat, sadar, dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat permohonan,

Meterai Tempel
Rp.10.000,-