FORMAT PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA KELURAHAN CINANGKA TAHUN 2021

FORMAT

KECAMATAN
PUSKESMAS
: Sawangan
: Cinangka
RT
RW
:2
: 13
TANGGAL PENDATAAN
PETUGAS PENDATAAN
: 12 September 2021
: Ajeng 1
IDENTITAS INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari

Jumlah "YA" atau (√) yg memenuhi

Makan Buah dan Sayur Setiap Hari
Mencuci tangan dgn air bersih dan

Jumlah Pembagi Indikator PHBS

Tidak Merokok di Dalam Rumah
Persalinan (1 thn Menimbang Bayi &

Memberantas Jentik di rumah

Menggunakan Jamban Sehat
Memberi ASI Ekslusif (ASI saja pd bayi 0-6 bln) Status PHBS Status PHBS Rumah
No Urut Kepala Keluarga
No Urut Rumah Tangga

Menggunakan Air Bersih

trakhir) Balita
Keluarga Tangga

Indikator PHBS
Bayi & Balita ditimbang
Bayi < 6 bulan Bayi 6-12 bln

sabun
Nama Kepala Keluarga

Ada Ibu bersalin

Ada Bayi/ Balita

Diberi ASI Saja<6

Ekslusif (0-6 bln)

Linakes

Ada/Tidak ada

Ada/Tidak ada

Bayi 6-12 bln

Lulus ASI
Tidak Tidak

bln
Sehat Sehat
Sehat Sehat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 Syahreza √ √ √ √ X - √ √ √ √ √ √ √ √ √ 10 10 √ √
2 Roni X - X - X - X - √ √ √ √ √ √ √ 7 7 √
2 3 Tono √ √ √ √ X - √ √ √ √ √ √ √ √ X 10 9 √ √
4 Joni √ X X - √ √ √ √ √ √ √ X √ √ X 10 7 √

5 Adi X - X - X - X - √ √ √ √ √ √ √ 7 7 √
3 6 Rama √ √ X - √ X √ X √ √ √ √ √ √ √ 10 8 √ √
4 7 Lintang X - X - X - √ √ √ √ √ √ √ √ X 8 7 √ √

8 Ahmad X - X - X - √ √ √ √ √ √ √ √ √ 8 8 √

5 9 Soni X - X - X - X - √ √ √ √ √ √ √ 7 7 √ √

6 10 Maulana X - X - X - X - √ √ √ √ √ √ √ 7 7 √ √

7 11 Alex X - X - X - X - √ √ √ √ √ √ √ 7 7 √ √

8 12 Yuda X - X - X - X - √ √ √ √ √ √ X 7 6 √ √

9 13 Amir X - X - X - X - √ √ √ √ √ √ √ 7 7 √ √

10 14 Gatot √ √ X - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 10 10 √ √

11 15 Toha X - X - X - X - √ √ √ √ √ √ √ 7 7 √ √

12 16 Akbar X - X - X - √ X √ √ √ √ √ √ X 8 6 √ √

13 17 Irfan X - X - X - X - √ √ √ √ √ √ √ 7 7 √ √

JUMLAH 5 4 2 2 3 2 8 6 17 17 17 16 17 17 12 11 6 9 4

Keterangan : a. berilah tanda √ (cheklist) bila ada sasaran atau YA melakukan PHBS; b. Berilah tanda X (silang) jika tidak ada sasaran atau tidak ber PHBS ; dan c. Berilah tanda - (strip) jika tidak berlaku