FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKES “SATRIA BHAKTI ” NGANJUK

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

Nama Mahasiswa : Erlina Anggitasari

N I M : 201914401014
Ruangan : ECU
Tanggal Pengkajian : 25 November 2021 Jam : 12.00

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M No. Reg. : 2004484
Umur : 52 tahun Tgl. MRS : 20 November 2021
Jenis Kelamin : ♂ Diagnosa : CVA infark 2nd attack
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Gang gang panjang 03/01 Tanggulangin
Penanggung : BPJS

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama : Pasien mengalami kesadaran menurun, pasien tidak bisa bicara.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat keluhan utama : Kesadaran menurun.

Pemeriksaan : status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi dan aukultasi)
- M. sign : kaku kuduk : - - Motorik : lateralisasi s
Brudzinski I/II : -
- N.cranialis : dbn - Sensorik : sde
- Rf : BPR : +2 / +2 - Rp : Babinski : - / -
TPR : +2 / +2 Hoffman : - / -
KPR : +2 / +2 Chaddock : - / -
APR : +2 / +2 Tromner : - / -

Riwayat Kesehatan Keluarga : -

Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita : Hipertensi, Diabetes Melitus, Stroke.
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :-
Kebiasaan berobat :-
Alergi :-
Kebiasaan merokok/alkohol :-

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 360C N : 124x/mnt TD : 101/58 mmHg RR : 20x/mnt HR : 120x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis  tidak teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya (sebutkan) : -

Review Of Systems :
Pernapasan (Breathing)
Hidung :
Temuan :
 nyeri dada  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk (produktif / tidak)
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris ‫ٱ‬
Temuan gangguan lain :-
Pasien terpasang alat : O2 non rebreathing 12 lpm

Masalah Keperawatan : -

Cardiovaskuler (Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal : S1 S2 tunggal
 ada kelainan (sebutkan)  S3  S4
Nadi :  Reguler  Ireguler
Capilray refill time :  < 3 detik  > 3 detik
Murmur  Ya  Tidak
Gallop  Ya  Tidak
Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites  tdk ada
 lainnya (sebutkan)
Temuan gangguan lain :-
Pasien terpasang alat : Monitor detak jantung pasien.
Masalah Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebri

Persyarafan (Brain)
Kesadaran :  composmentis  apatis  somnolen  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:1 V:1 M:1 Nilai total : 3
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Reflek cahaya : kanan  positif  negatif ; kiri  positif  negatif
Meningeal sign :  kernig  kaku kuduk  brudzinki

Refleks (spesifik) :
Patologis
 Babinski
 Chadock
 Regresi
Lainnya (sebutkan)
Fisiologis
 Bisep
 Trisep
 Achiles
 Patela
Lainnya (sebutkan)

Paresthesia :  Tidak ada  Ada, Lokasi spesifik

Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : px masih mampu mendengarkan suara.
- kanan : px masih mampu mendengarkan suara.
Penciuman :-
Pengecapan :  manis : -  asin: -  pahit :
Penglihatan :
- kiri : pandangan mata px kosong.
- kanan : pandangan mata px kosong.
Perabaan :  panas
Temuan gangguan lain penginderaan :-
Masalah Keperawatan :-

Perkemihan-Eliminasi Uri (Bladder)

Minum : Frekuensi 6 x / hari, Jumlah (estimasi) 100 cc/hari
Jenis minuman : Susu
Nyeri tekan :  Tidak ada  Ada, Lokasi ....
Produksi urine : 400 ml Frekuensi : 2x/hari
Warna : Kecoklatan Bau :-
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi  tidak ada masalah
 lainnya (sebutkan) : -
Temuan gangguan lain :-
Masalah Keperawatan :-

Pencernaan-Eliminasi Alvi (Bowel)

Mulut dan tenggorokan :
Mual :  Tidak  Ya
Kesulitan menelan :  Tidak  Ya
Diet : Frekuensi .... x /hari, Porsi  Habis  Tidak Habis, ....
Terpasang NGT :  Tidak  Ya
Kontur Abdomen :  Normal  Distensi
Ascites :  Tidak ada  Ada
Perlukaan :  Tidak ada  Ada, Lokasi spesifik
Nyeri tekan :  Tidak ada  Ya ada, Lokasi spesifik ...
Pembesaran Hepar :  Tidak  Ya
Pembesaran Limpa :  Tidak  Ya
Rectum :-
BAB : ... hari Konsistensi : -
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
 tidak ada masalah
 lainnya (sebutkan) : -
Temuan gangguan lain :-

Masalah Keperawatan :-

Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) : -
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi :
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi :
Tulang belakang : -
Kulit:
- Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan  pigmentasi
- Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun

Temuan gangguan lain :-

Pasien terpasang :-

Masalah Keperawatan :-

Sistem Endokrin
Terapi hormon:
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa : ...
 Kekeringan kulit atau rambut : ...
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia, GDA 160 (Tgl 22/11/2021 )
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan

Temuan gangguan lain :-

Masalah Keperawatan : -

Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk  normal
Kebersihan  bersih
Temuan gangguan lain :-
Pasien terpasang alat : Kateter

Masalah Keperawatan :-
 Psikososial
Sosial / Interaksi:
Hubungan dengan klien:
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga:
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi:
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ……………………

Masalah Keperawatan :-

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
 Tuhan  Allah Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini:
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini:
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) ………………………………..

Masalah Keperawatan :-

Personal Hiegine
Kebersihan diri:
Mandi/Sibin pasien : 1x/hari
Sikat gigi/Oral hygiene : 1x/hari
Ganti pakaian : 1x/hari

Masalah Keperawatan :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
- WBC : 5,56 - PLT : 103
- RBC : 2,8 - GDS : 160
- HGB : 7,8 - BUN : 27,4
- HCT : 22,1 - Kreatin : 1,0
- SPGT : 37 - Kalium : 4,1
- Natrium : 141 - Chlorida : 104
 Lain-lain (sebutkan): -
KEBUTUHAN CAIRAN
Input Output

Balance Cairan : 1450 cc – 1650 cc = 200 cc

TERAPI :
a. Inj omz 2 x 40 mg
b. Inj mecobalamin 2 x 500 mg
c. Inj santagosik 3 x 1 amp
d. Inj citicoline 3 x 500 mg
e. Inj vit k 3 x 1 amp
f. Inj kalnex 3 x 1 amp
g. Inj cefriaxone 2 x 1 amp
h. Inj levofloxacin 2 x 1 amp

MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif.
2. Mobilitas fisik.

Sidoarjo, 25 November 2021

Perawat

Erlina Anggitasari

ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS : Kesadaran menurun. Gangguan Mobilitas Fisik Penurunan Kekuatan Otot
DO :
 1) GCS : 1 – 1 – 1 (Coma)
2) Gerakan tidak terkoordinasi.
3) Kekuatan otot menurun.
4) Gerakan terbatas.
5) Tonus otot (+)
TTV :
TD : 128/20 mmHg S : 36,2oC
N : 122 x/menit SpO2 : 99 %
RR : 20 x/menit

Resiko Perfusi Serebral tidak Hipertensi

DS : Kesadaran menurun.
Efektif
DO :
1) Kondisi semakin lemah.
2) CRT <3 detik.
3) GCS : 1 – 1 – 1
4) RPD : Hipertensi
TTV :
TD : 128/20 mmHg S : 36,2oC
N : 122 x/menit SpO2 : 99 %
RR : 20 x/menit
Hasil CT Scan :
CVA Infark thrombotik kronik multiple
lobus ciccipito parietal dextra dan corona
radiata dextra.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No (Penulisan sesuai standar nursing language dari Tanggal Paraf
NANDA atau SDKI)
1. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan 25 November 2021
hipertensi.
2. Mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan 25 November 2021
kekuatan otot.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA STANDART INTERVENSI RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN

1. 25/11/2021 Perfusi jaringan Setelah dilakukan 1) Tingkat kesadaran Observasi : 1. Untuk

14.00 serebral tidak intervensi selama 1x24 jam. meningkat (Skala 5). 1) Monitor mempercepat
efektif Maka perfusi jaringan 2) Nilai rata-rata peningkatan kesembuhan
berhubungan serebral meningkat dengan tekanan darah tekanan pasien.
dengan hipertensi kriteria hasil. membaik (Skala 5). darah. 2. Untuk
dibuktikan 3) Kesadaran membaik Terapeutik : memberikan
dengan RPD (Skala 5). 1) Atur interval perawatan yang
Hipertensi. pemantauan maksimal
sesuai terhadap pasien.
kondisi
pasien.
Edukasi :
1) Jelaskan
tujuan dan
prosedur
pemantauan.
2. 25/11/2021 Mobilitas fisik Setelah dilakukan 1) Pergerakan Observasi : 1. Untuk
16.00 berhubungan intervensi 1x24 jam. Maka ekstremitas 1) Identifikasi mempercepat
dengan penurunan mobilitas fisik meningkat, meningkat (Skala 5). toleransi fisik kesembuhan
kekuatan otot dengan kriteria hasil. 2) Kekuatan otot melakukan pasien.
dibuktikan meningkat (Skala 5). pergerakan. 2. Untuk
dengan GCS : 1 – 3) Rentang gerak Terapeutik : memberikan
1 – 1 (Coma) (ROM) meningkat 1) Fasilitasi perawatan yang
(Skala 5). aktivitas maksimal
4) Kelemahan fisik mobilisasi terhadap pasien.
menurun (Skala 5). dengan alat
bantu (mis.
pagar tempat
tidur).
Edukasi :
1) Jelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi.
 PELAKSANAAN

NAMA : Tn. M
NO REGISTER : 2004484

Tanggal No Tindakan Tanda

/ Jam Diagnosa Tangan
25-11- 1 1) Monitoring TTV
2021 2) Monitoring status cairan
12.00 3) Monitoring level kebingungan dan orientasi
4) Monitoring terus otot pergerakan
5) Monitoring TIK dan respon neurologi
6) Tinggikan kepala 30o

25-11- 2 1) Monitoring TTV

2021 2) Monitoring status cairan
3) Monitoring level kebingungan dan orientasi
4) Monitoring terus otot pergerakan
5) Monitoring TIK dan respon neurologi
6) Tinggikan kepala 30o – 45o
 CATATAN PERKEMBANGAN
(EVALUASI)

NAMA : Tn. M
NO REGISTER : 2004484

Tanggal / No Tanda
Perkembangan (SOAP)
Jam Diagnosa Tangan
25-11-2021 1 S:-
12.00 O : Nafas seperti tidak efektif.
B1 : O2 masker nrm 12 lpm. SPO2 : 99%
B2 : TD : 104/61 S : 36 N : 112
B3 : GCS : 1-1-1
B4 : DC +, prod +
B5 : BU+
B6 : Mobilisasi pasien
Intake : 1450cc
Output : 1650cc
Def : 200cc
Up/24 jam : 500cc
A : Perfusi jaringan serebral tidak efektif
P : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8
jam diharapkan perfusi jaringan serebral kembali efektif
dengan kriteria hasil :
- TTV dalam rentang normal.
- Menunjukkan konsentrasi dan orientasi.
25-11-2021
14.00 2 - Komunikasi jelas.
- Bebas dari kejang.

S:-
O : status internus
KU : Lemah TD : 103/63 S : 36,3
Kesadaran : Coma N : 76 RR : 20
a/i/c/d : -/-/-/-
status neurologis
GCS : 1-1-1 Rc : + / +
Pupil : B/3mm/3mm
M. sign : kaku kuduk : -
Brudzinski : -/-
Motorik : Lateralisasi sensorik : sde s
Rf : BPR : +2 / +2 Rp : Babinski : - / -
TPR : +2 / +2 Chaddoc : - / -
KPR : +2 / +2 Hoffman : - / -
APR : +2 / +2 Tromner : - / -
A : Stroke infark
P:
Inj pz 2fl/hr
Inj santagesik 3x1 amp
Inj omz 2x1 amp
Inj citicolin 3x500 mg
Inj lapibal 2x1 amp
Po : CPG 1x75 mg : tunda
Inj vit k 3x1 amp
Cek DL ulang