CONTOH BELANGKO YANG HARUS

DIGUNAKAN OLEH PUSKESMAS

1. FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
NIK : ........................................................................
Nomor Telepon : .........................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS

Kesehatan dengan ini menyatakan :
“ kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
dokter / puskesmas / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

..................,.....................201
Yang Membuat Pernyataan

(.........................................)
peserta
2. LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN..........................TAHUN..................

Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA DI RUJUK TANGGAN
PESERTA
PASIEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
ds
t

Total peserta yang berkunjung :............orang

Total peserta yang dirujuk :............orang

KEPALA PUSKESMAS DOKTER PUSKESMAS

.......................... ................................

(.............................................) (............................................)
NIP.
3. LAPORAN PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN.............................TAHUN..............

Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU NAMA DIAGNOS DI
NO TANGGAL LOS TANGAN
PESERTA PESERTA A RUJUK
PASIEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
ds
t

Mengetahui, Mengetahui,
An. Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas ...................
Kabupaten Lombok Timur
Kepala Seksi Pengelolaan JPKM

KAMARUL HUDA, S.Kep.,MPH ...........................................

NIP. 19760514 199803 1 006 NIP.
4. LAPORAN PERSALINAN

REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN TINGKAT PERTAMA (PPTP)

BULAN..........................TAHUN.....................

Nama Faskes :
Alamat :

PERSALINAN
TANGGA NAMA NO NO JUMLAH
NO ALAMAT GPA PENYULIT/
L PESRTA KARTU HP BIAYA (Rp)
NORMAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst

Mengetahui, Mengetahui,
An. Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas ...................
Kabupaten Lombok Timur
Kepala Seksi Pengelolaan JPKM

KAMARUL HUDA, S.Kep.,MPH ...........................................

NIP. 19760514 199803 1 006 NIP.