ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

P
DENGAN DIAGNOSA CKD (GAGAL GINJAL KRONIK) DI RUANG
ANGGREK RSUD WONOSARI

DISUSUN OLEH
Nama : Elfinora purba
Nim : D3KP1800533

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA
2021
Telah Disahkan “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY P DI RUANG ANGGREK RSUD
WONOSARI ”
” Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
Stikes Wira Husada Yogyakarta Tahun 2021

Hari/Tanggal : 15 Juni 2021

Tempat : RSUD WONOSARI (BANGSAL ANGGREK)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(......................................) (............................................)

Mahasiswa Praktikan

(Elfinora purba)
 ASUHAN KEPERAWATAN Ny. P
DENGAN CKD (GAGAL GINJAL KRONIK) DI RUANG ANGGREK
RSUD WONOSARI

Hari/Tanggal : Rabu,15 Juni 2021

Jam : 11.30

Oleh : Elfinora Purba

Sumber Data : Pasien, keluarga pasien, rekam medis

Metode Pengkajian : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan laboratorium

I. IDENTITAS
A. Klien
Nama : Ny. P
Tempat, tanggal lahir : Tambakromo,26 oktober 1975
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kanigoro 001/006 Tambakmoro ponjol
No RM : 00618245
Tanggal masuk RS : 15 Juni 2021
Diagnosa medis : CKD
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny F
Umur : 30 Tahun
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kanigoro 001/006 Tambakmoro ponjol
Hubungan dengan klien : Adik

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan klien
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas,lemas,pusing dan mual
2. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan pusing,sesak sejak 5 hari dan mual
tetapi tidak muntah.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien pernah muntah-muntah selama 1
minggu dan sering mengeluh lemas.
B. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram

2. Riwayat kesehatan keluarga

 Keluarga pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan, seperti DM, hipertensi dan tidak memiliki penyakit menular, seperti
AIDS.
III. POLA KEBIASAAN KLIEN
A. Pola nutrisi
Sebelum sakit :
- Makan : keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari dengan nasi, lauk, dan
sayur, habis 1 porsi, tidak ada makanan pantangan.
- Minum : keluarga pasien mengatakan minum teh dan air putih habis 5-6 gelas (1200
cc) perhari, tidak ada minuman pantangan.
Selama sakit :
- Makan : keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari yang disediakan dari rumah
sakit, hanya habis sekitar 5 sendok, mual 2- 3 kali/hari, terjadi penurunan BB 2 kg.
- Minum : keluarga pasien mengatakan minum habis sekitar 2-3 gelas perhari (600 cc).
B. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
- BAK : keluarga pasien mengatakan pasien BAK 4-5x sehari (1000 cc), warna urine
kuning jernih, bau khas urine.
- BAB : keluarga pasien mengatakan BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas feses, tidak pernah menggunakan obat pencahar.
Selama sakit :
- BAK : keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit BAK 5-6x sehari dengan
jumlah 1200 cc, pasien menggunakan diapers, warna urine kuning jernih, bau khas
urine, BAK lancar.
- BAB : keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit belum pernah BAB.

C. Pola aktivitas, istirahat dan tidur

1. Sebelum sakit
a. Aktivitas sehari-hari
Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien sehari hari hanya dirumah, kadang
ke bercocok tanam di sawah aktivitas dilakukan secara mandiri dan tidak
menggunakan alat bantu.
b. Keadaan pernafasan
Keluarga pasien mengatakan pasien kadang merasakan sesak nafas saat
beraktivitas maupun saat tidak beraktivitas, pasien tidak merokok, pasien tidak
memiliki alergi (debu dan makanan dll).
c. Keadaan kardiovaskuler
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mudah lelah apabila melakukan
 aktivitas yang berlebihan, tidak pernah mengalami nyeri dada, tidak mudah
terkejut.
d. Kebutuhan tidur
Keluarga pasien mengatakan paisen tidur malam 7-8 jam dari jam 21.00-05.00,
sebelum tidur pasien selalu BAK, tidur siang hanya kadang-kadang, tidak ada
gangguan tidur, tidak pernah menggunakan obat tidur.

e. Kebutuhan istirahat
Keluarga pasien mengatakan bahwa saat istirahat pasien biasanya menonton tv,
ngobrol dengan keluarga atau tetangga.

2. Selama sakit
a. Penilaian kemampuan klien dalam beraktivitas selama sakit (beri tanda √)
Kemampuan diri 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan dibantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Kesimpulan :
ADL pasien selama sakit tidak terlalu dibantu semua oleh keluarganya
b. Keadaan pernafasan
Pasien mengatakan sesak nafas dan dibantu bernafas dengan O2
respirasi = 20x/menit.
c. Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada perasaan berdebar-debar, nadi
= 80x/menit.
d. Kebutuhan tidur
Keluarga pasien mengatakan pasien tidur malam 4-5 jam, tidur kurang nyenyak
dan sering mengeluh nyeri, tidur siang 1-2 jam.

e. Kebutuhan istirahat
Keluarga pasien mengatakan saat istirahat biasanya digunakan pasien untuk tidur
atau ngobrol sebentar dengan yang menungguinya.

D. Pola kebersihan diri (Sebelum dan selama sakit)

1. Kulit
- Sebelum sakit : mandi 2x sehari saat pagi dan sore hari setelah beraktivitas,
menggunakan sabun dan air bersih, dilakukan secara mandiri.
- Selama sakit : mandi 1x sehari dengan sabun, dan air bersih, hanya dilap
menggunakan washlap, dilakukan dengan dibantu keluarga, kulit terlihat sedikit
kotor.
2. Rambut
- Sebelum sakit : mencuci rambut 3 hari sekali dilakukan bersamaan saat mandi,
menggunakan shampoo, dilakukan secara mandiri.
- Selama sakit : belum pernah mencuci rambut selama dirawat.
3. Telinga
-Sebelum sakit : pasien mengatakan daun telinga dibersihkan bersamaan saat mandi,
kotoran telinga dibersihkan 2-3x seminggu menggunakan cotton buds.
-Selama sakit : pasien mengatakan daun telinga selalu dibersihkan menggunakan
washlap saat mandi, dilakukan dengan dibantu oleh keluarganya dan selama di
rumah sakit belum pernah membersihkan kotoran telinga.
4. Mata
- Sebelum sakit : pasien mengatakan membersihkan mata dilakukan bersamaan saat
mandi.
- Selama sakit : membersihkan mata dilakukan bersamaan saat mandi dilap
menggunakan washlap dengan dibantu oleh keluarganya, mata terlihat bersih.
5. Mulut
-Sebelum sakit : pasien mengatakan gosok gigi 2x sehari saat pagi dan sore hari saat
mandi, menggunakan pasta gigi, dilakukan secara mandiri.
-Selama sakit : pasien mengatakan gosok gigi 1x sehari dilakukan bersamaan saat
mandi, dilakukan dengan bantuan , gigi pasien agak sedikit kotor.
6. Payudara
- Sebelum sakit : pasien mengatakan membersihkan payudara selalu dilakukan
bersamaan saat mandi
- Selama sakit : pasien mengatakan membersihkan payudara bersamaan saat mandi
dan dilakukan dengan bantuan keluarga, payudara terlihat bersih, tidak ada lesi, tidak
ada benjolan.
7. Genetalia
- Sebelum sakit : pasien mengatakan membersihkan organ kemaluan dilakukan
bersamaan saat mandi, BAK, dan BAB.
- Selama sakit : pasien mengatakan membersihkan organ kemaluan dilakukan saat
mandi, BAK, BAB, dilakukan dengan bantuan dari keluarga.
8. Kuku/kaki
- Sebelum sakit : pasien mengatakan memotong kuku 1-2 kali seminggu menggunakan
potongan kuku, tidak ada jamur kuku, dilakukan secara mandiri.
- Selama sakit : pasien mengatakan belum pernah memotong kuku selama dirumah
sakit, kuku terlihat panjang, tidak ada kotoran di dalam kuku, tidak ada jamur kuku,
kapilerisasi kurang dari 2 detik
E. Pola reproduksi seksual
1. Sebelum sakit
Pasien mengatakan berhubungan seksual sudah jarang walaupun sebelum sakit
karena sudah tua.
2. Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit sudah tidak pernah melakukan hubungan seksual
dan hanya memikirkan bagaimana agar cepet sembuh
F. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1. Konsep diri
- Identitas diri : pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang perempuan
- Harga diri: pasien dihargai oleh keluarga dan orang-orang disekitarnya
- Gambaran diri : pasien bersyukur anggota tubuhnya lengkap dan normal
- Peran diri : peran pasien dalam keluarga adalah sebagai kakak dari keluarga yang
ditinggali
- Ideal diri : pasien berharap bisa cepat sembuh dan pulang agar bisa bertemu dengan
keluarga, dan bisa segera melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.
2. Intelektual
Keluarga pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengetahui tentang penyakit yang
diderita pasien dan juga belum mengetahui perawatan apa saja yang harus diberikan
ke pasien.

3. Hubungan interpersonal
- Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan adik dan keluarganya yang
lain baik, sering menyempatkan waktu untuk berbincang-bincang.
- Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, saat bangun
tidur/sebelum tidur kadang-kadang ngobrol dengan keponakan yang menungguinya.
4. Mekanisme koping
Keluarga pasien mengatakan jika ada permasalahan pasien selalu membicarakan
dengan adik dan keluarganya.

5. Support system
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu mendapat dukungan dan semangat
dari adik dan keluarganya, baik saat sebelum sakit maupun selama sakit seperti saat
ini.

6. Mental emosional
Keluarga pasien mengatakan saat pasien menghadapi masalah selalu tenang dan
dibicarakan baik-baik dengan keluarga.
7. Intelegensi
 Pasien terlihat kurang mendengar apa yang kita bicarakan karena pendengaran pasien
sedikit berkurang, tetapi kadang-kadang bisa menjawab apa yang kita tanyakan.
8. Sosial
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak aktif di kegiatan masyarakat
karena umurnya yang sudah tua.

9. Spiritual
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu sholat 5 waktu, kadang-kadang
mengikuti pengajian di masjid, dan selama di rumah sakit selalu berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : KU sedang
B. Kesadaran : Composmentis
C. Antropometri :
- BB : 50 kg
- TB : 150 cm
D. Status gizi :
- IMT => BB/(TB2)
= 50/1,50 2 = 50 /2,25 = 22,4 (normal)
E. Tanda vital
- Tekanan Darah : 140/90 MmHg
- Frekuensi Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,5oC
- Respirasi : 20x/menit

F. Pemeriksaan cepalocaudal
1. Kepala
a. Bentuk dan kulit kepala
- Inspeksi : bentuk kepala simetris,tidak terdapat lesi , rambut berwarna hitam dan
tebal, kulit kepala sedikit kotor
Palpasi : tidak ada benjolan, rambut tebal,tidak ada nyeri tekan
b. Rambut
Rambut berwarna hitam,tebal dan terlihat kusam dan lepek
c. Kesan wajah
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, wajah simetris, bentuk wajah lonjong, wajah
sedikit pucat, dan terlihat lemas.
- Palpasi : tidak ada benjolan, terdapat nyeri tekan
d. Mata
 Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, pupil mengecil jika terkena
cahaya, sklera isokor, tidak ada gangguan penglihatan
e. Telinga
Telinga kanan dan kiri terlihat simetris, telinga sedikit kotor, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, ada gangguan pendengaran.
f. Hidung
Hidung bersih, ada lesi, terpasang oksigen, tidak ada polip, fungsi pembau baik.
g. Mulut dan tenggorokan
Bibir terlihat lembab, gigi sedikit kotor, tidak ada bau mulut, lidah bersih, tidak ada
stomatitis, kemampuan berbicara baik
2. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan leher normal
3. Tengkuk
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada lesi, pergerakan kepala normal.

4. Sirkulasi
Nadi normal, teraba jelas, tidak ada sianosis, akral teraba hangat.

5. Dada
Jantung:
- Inspeksi : pergerakan dada simetris saat bernafas, tidak ada deformitas
- Palpasi : tidak ada lesi pada kulit, tidak ada nyeri tekan, pengembangan dinding dada
saat bernafas simetris
- Perkusi : bunyi sonor
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada suara tambahan
Paru-Paru:
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Perkusi: tidak ada cairan, tidak ada massa
- Auskultasi: suara pernapasan vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
6. Payudara
- Inspeksi : payudara kanan-kiri simestris, tidak terdapat benjolan di payudara kiri dan
kanan, tidak ada lesi
- Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan di payudara kiri
7. Punggung
Bentuk simetris,tidak ada memar, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan.
8. Abdomen
 - Inspeksi: warna kulit sawo matang, bentuk simetris, tidak ada rambut, tidak ada
memar.
- Palpasi: tidak ada massa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat cairan ascites.
- Perkusi: tidak ada cairan, terdengar bunyi timpani
- Auskultasi: peristaltik usus 22x/menit
9. Panggul
Panggul simetris, tidak ada memar, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan
10. Anus/rectum
Tidak ada benjolan, tidak ada hemorrhoid, tidak ada lesi
11. Genitalia
Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, terdapat rambut-rambut halus, tidak terpasang DC.
12. Ekstremitas
- Atas
Tangan kanan dan kiri simetris, kekuatan otot (kanan = 4, kiri = 4 ), tidak ada
deformitas,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka, akral teraba hangat, terpasang
infus Nacl 10 tpm di tangan kanan terpasang sejak tanggal 16 juni Mei 2021,
keadaan daerah tusukan bersih,tidak bocor, tidak ada tanda iritasi
- Bawah
Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada memar,tidak ada nyeri tekan, tidak ada
edema, kekuatan otot normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
1.Hematologi
Jenis Hasil Nilai rujukan
pemeriksaan pemeriksaan

Hemoglobin 10,1 Lk.14-18 gr%

Pr.12-16 gr%

A leukosit 8.400 Lk.4700-10300

Pr.4300-11400/

Hemogram Eos : 1

Bas : 0

Stab : 4
 Seg :83

Limp : 10

Mon : 3

A eritrosit 267000 4,4 – 5,5 jt/uL

Trombosit 332.000 150.000 – 450.000/uL

HCT/HMT 30 37%

2.Kimia darah
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal Interpretasi

Glukosa sesaat 96 80 – 140 mg/dL Normal

SGOT 20 10-50 U/L Normal

SGPT 18 10-50 U/L Normal

UREA 336 14-45 mg/dL Normal

CREATININE 29,0 0,6-1,3 mg/dL Normal

B. Radiologi
Ro Thorax : cardiomegaly pulmo
C. Scanning
CT-Scan : tidak tampak perdarahan

VI. TERAPI MEDIS YANG DIDAPAT

NO NAMA OBAT DOSIS FUNGSI RUTE
1. Furosemide 1A/8 Jam Mengeluarkan kelebihan cairan dari IV
dalam tubuh melalui urine
2 Omeprazole 3x1 ampul Mengatasi peningkatan asam lambung IV
3. Folic Acid 3x1 Mengurangi factor resiko penyakit PO
jantung
4. Ondansentron 1A/8Jam Mencegah dan mengobati mual dan IV
muntah
5. Vit B12 3x1 Membantu pembentukan sel darah dan PO
mencegah Anemia
6. Osteocal 3x1 Membantu mengatasi kekurangan PO
kalsium dan mencegah proposan
tulang
 ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1. DS : Posisi tubuh yang Ketidakefektifan Pola

menghambat ekspansi Napas
Pasien mengatakan sejak 5 hari
paru
lalu saat dirinya terbaring napas
terasa sesak dan berat

DO :

- TTV :
 TD : 140/90 mmHg
 N : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,5oC
 Spo2 : 98 %
- Terdapat suara nafas tambahan
- Irama pernafasan tidak teratur
- Terdapat retraksi dinding dada
- Terpasang oksigen 3 lpm
2. DS : Mual Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakan mual sejak
kebutuhan
1 minggu yang lalu dan
mengalami penurunan BB 2 kg
- Pasien mengatakan hanya
habis 5 sendok makan dari
porsi RS
DO :

- Wajah tampak pucat

- Konjungtiva tidak anemis
 - Mual 2 – 3 kali/ hari
- BB awal : 52 Kg
- BB sekarang : 50 kg
3. DS : Pola tidur tidak Gangguan pola tidur
menyehatkan
Pasien mengatakan jam tidurnya
berkurang setelah sakit CKD

Pasien mengatakan ketika sudah

terbangun sulit untuk tidur kembali

DO :

- Mata tampak sayu

- Kebiasaan tidur jam 00.00 –

04.00 WIB

- Bawah mata tampak hitam

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru ditandai dengan pasien mengatakan sejak 5 hari lalu saat dirinya terbaring napas
terasa sesak dan berat, TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x.menit, S : 36,5 oC,
Spo2 : 98 %, terdapat suara nafas tambahan, irama pernafasan tidak teratur, terdapat
retraksi dinding dada, terpasang oksigen 3 lpm.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual ditandai
dengan pasien mengatakan mual sejak 1 minggu lalu dan mengalami penurunan BB 2 kg,
pasien mengatakan hanya habis 5 sendok makan dari porsi RS, wajah tampak pucat, mual
2 – 3 kali/hari, BB awal : 52 kg, BB sekarang : 50 kg.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan ditandai dengan
Pasien mengatakan jam tidurnya berkurang setelah sakit CKD, Pasien mengatakan ketika
sudah terbangun sulit untuk tidur kembali, mata tampak sayu, kebiasaan tidur jam 00.00 –
04.00 WIB, bawah mata tampak hitam.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC : Monitor Pernafasan 1. MMengetahui irama pernafasan
pola napas b.d Posisi keperawatan selama 3x24 jam, pada pasien teratur, cepat atau
tubuh yang diharapkan pernafasan normal 1. MMonitor irama dan kesulitan dangkal
menghambat dengan kriteria hasil : bernafas
ekspansi paru 2. m Mengetahui adanya tarikan
NOC : Status Pernafasan 2. CCatat pergerakan dinding dada dinding dada pada saat bernafas
3. OObservasi TTV 3. mMengetahui status pernafasan
Kriteria A T
Irama Pernafasan 3 5 4. MMonitor saturasi oksigen dan efek terapi
Retraksi dinding 3 5
dada 5. AAuskultasi suara nafas tambahan, 4. MMengetahui adanya pasokan
Dispneu saat 3 5 catat área dimana terjadi penurunan oksigen pada pasien untuk
istirahat atau tidak adanya ventilasi dan mengurangi sesak
Suara nafas 3 5 keberadaan suara nafas tambahan
tambahan

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan NIC : Monitor Nutrisi 1. UUntuk menambah pengetahuan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 jam keluarga pasien dan keluarga
 kebutuhan b.d mual diharapkan nutrisi dapat teratasi1. terkait nutrisi
dengan kriteria hasil : Jelaskan kepada keluarga dan
pasien tentang pentingnya nutrisi 2. uUntuk mengetahui adanya mual
NOC : Keparahan mual &
muntah 2. MMonitor adanya mual dan 3. UUntuk mengetahui adanya
intensitas mual perubahan BB pasien
Kriteria A T
Intensitas mual 2 4 3. OObservasi BB 4. uUntuk mengetahui adanya
Kehilangan berat 2 4 perubahan pada wajah dan
badan 4. mMonitor adanya pucat, dan konjungtiva
Frekuensi mual 2 4 konjugtiva
5. uPemberian terapi Ondansentron
5. KKolaborasi dengan Dokter dan Omeprazole untuk
pemberian terapi Ondansentron dan mengurangi mual
Omeprazole

INTERVENSI

NO DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA

3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan NIC : Peningkatan Tidur 1. MMengetahui kualitas tidur
b.d pola tidur tidak keperawatan selama 3x24 jam, pasien
menyehatkan diharapkan pola tidur dapat 1. MMonitor pola tidur dan jam tidur
teratasi dengan kriteria hasil : 2. MMengetahui makanan dan
2. MMonitor makanan dan minuman minuman yang menjadi
NOC : Tidur yang menganggu tidur penghambat dalam proses tidur
3. AAjarkan teknik relaksasi otot 3. MMeningkatkan Jumlah jam
Kriteria A T
Jam Tidur 3 5 progresif untuk meningkatkan tidur pasien
Pola Tidur 3 5 jumlah jam tidur
Kualitas Tidur 3 5
 4. VBantu untuk menghilangkan
situasi stress sebelum tidur

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL,J DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL PARAF

AM NAMA
Selasa,15 Ketidakefektifan pola nafas b.d -Mengukur tanda2 vital Pasien mengatakan masih sesak S:Pasien mengatakan masih sesak dan
juni 2021 posisi tubuh yang menghambat -mencatat perkembangan dan belum ada perubahan setalah belum ada perubahan setelah dipasang
ekspansi paru dinding dada beberapa menit terpasang oksigen oksigen
-Monitor saturasi oksigen O:Pasien terlihat lemas dan masih sesak
-memasang alat bantu dan terlihat tidak nyaman
pernapasan seperti oksigen  TD : 140/90 mmHg

 N : 80 x/menit

 RR : 20 x/menit

 S : 36,5oC

 Spo2 : 98 %

A:Masalah belum teratasi

 Kriteria A T C
Irama pernafasan 3 5 3
Retraksi dinding dada 3 5 3
Suara nafas tambahan 3 5 3
P:Pantau tanda2 vital pasien
Lanjutkan intervensi

TANGGAL,J DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL PARAF

AM NAMA
Selasa,15 Ketidakseimbangan nutrisi kurang -Mengukur tanda2 vital Pasien mengatakan masih mual S:Pasien mengatakan masih mual dan
juni 2021 dari kebutuhan b.d Mual -Monitor adanya mual dan dan belum aada perubahan belum ada perubahan
intensitas mual O:Pasien terlihat lemas dan masih mual
-Monitor adanya pucat dan belum ada perubahan
konjungtiva  TD : 140/90 mmHg
-Mengobservasi berat badan  N : 80 x/menit
-memberikan vitamin selera
 RR : 20 x/menit
makan
 S : 36,5oC
-
 Spo2 : 98 %

A:Masalah belum teratasi

Kriteria A T C
Intensitas mual 2 4 2
Kehilangan Berat badan 2 4 2
Frekuensi mual 2 4 2
P:Pantau tanda2 vital pasien
 Lanjutkan intervensi

TANGGAL,J DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL

AM
Selasa,15 juni Gangguan pola tidur b.d pola tidur -Mengukur tanda2 vital
2021 tidak menyehatkan -Memonitor pola tidur dan jam
tidur
-Memonitor makanan dan
minuman yang menganggu tidur
-Mengajarkan teknik relaksasi otot
Pasien mengatakan masih sulit tidur
dirumah sakit dan masih harus
beradaptasi dengan lingkungan
rumah sakit
S:Pasien mengatakan masih belum bisa tidur
selama dirumah sakit
O:Pasien terlihat lemas dan masih terlihat
pucat
 TD : 140/90 mmHg
 N : 80 x/menit

 RR : 20 x/menit

 S : 36,5oC

 Spo2 : 98 %

A:Masalah belum teratasi

Kriteria A T C
Jam tidur 3 5 3
Pola tidur 3 5 3
Kualitas tidur 3 5 3
P:Pantau tanda2 vital pasien
Lanjutkan intervensi
TANGGAL,J DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL PARAF
AM NAMA
Rabu,16 juni Ketidakefektifan pola nafas b.d -Mengukur tanda2 vital Pasien mengatakan masih sesak S:Pasien mengatakan masih sesak tetapi
2021 posisi tubuh yang menghambat -mencatat perkembangan tetapi sudah sedikit berkurang sudah berkurang
ekspansi paru dinding dada setelah terpasang oksigen O:Pasien terlihat lemas dan masih sesak
-Monitor saturasi oksigen walau sudah berkurang
-memasang alat bantu  TD : 140/90 mmHg
pernapasan oksigen 3lpm  N : 80 x/menit

 RR : 20 x/menit

 S : 36,5oC

 Spo2 : 98 %

A:Masalah belum teratasi

Kriteria A T C
Irama pernafasan 3 5 3
Retraksi dinding dada 3 5 4
Suara nafas tambahan 3 5 4
P:Pantau tanda2 vital pasien
Lanjutkan intervensi
TANGGAL,J DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL PARAF
AM NAMA
Rabu,16 juni Ketidakseimbangan nutrisi kurang -Mengukur tanda2 vital Pasien mengatakan masih mual S:Pasien mengatakan masih mual tetapi
2021 dari kebutuhan b.d Mual -Monitor adanya mual dan tetapi sudah sedikit berkurang sudah berkurang
intensitas mual O:Pasien terlihat lemas tetapi mualnya
-Monitor adanya pucat dan sudah berkurang
konjungtiva  TD : 140/90 mmHg
-Mengobservasi berat badan  N : 80 x/menit
-memberikan vitamin selera
 RR : 20 x/menit
makan
 S : 36,5oC
-injeksi ondensentron 1A/Jam
 Spo2 : 98 %

A:Masalah belum teratasi

Kriteria A T C
Intensitas mual 2 4 3
Kehilangan Berat badan 2 4 2
Frekuensi mual 2 4 3
P:Pantau tanda2 vital pasien
Lanjutkan intervensi
TANGGAL,J DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL
AM
Rabu,16 juni Gangguan pola tidur b.d pola tidur -Mengukur tanda2 vital Pasien mengatakan sudah mulai bisa S:Pasien mengatakan sudah lumayan bisa tidur
2021 tidak menyehatkan -Memonitor pola tidur dan jam tidur selama sakit walaupun masih walaupun belum terlalu nyaman kayak
tidur belum kayak biasa dirumah biasanya
-Memonitor makanan dan O:Pasien terlihat lemas dan masih terlihat
minuman yang menganggu tidur pucat
-Mengajarkan teknik relaksasi otot  TD : 140/90 mmHg

 N : 80 x/menit

 RR : 20 x/menit

 S : 36,5oC

 Spo2 : 98 %

A:Masalah belum teratasi

Kriteria A T C
Jam tidur 3 5 4
Pola tidur 3 5 3
Kualitas tidur 3 5 4
P:Pantau tanda2 vital pasien
Lanjutkan intervensi
 Irama pernafasan 3 5 5
Retraksi dinding dada 3 5 5
Suara nafas tambahan 3 5 5
P:Pantau tanda2 vital pasien
Lanjutkan intervensi
TANGGAL,J DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL PARAF
AM NAMA
Kamis,17 Ketidakseimbangan nutrisi kurang -Mengukur tanda2 vital Pasien mengatakan sudah tidak S:Pasien mengatakan sudah tidak
juni 2021 dari kebutuhan b.d Mual -Monitor adanya mual dan merasakan mual merasakan mual
intensitas mual O:Pasien terlihat lebih nyaman dan tenang
-Monitor adanya pucat dan  TD : 140/90 mmHg
konjungtiva  N : 80 x/menit
-Mengobservasi berat badan
 RR : 20 x/menit
-memberikan vitamin selera
 S : 36,5oC
makan
-injeksi ondensentron 1A/Jam  Spo2 : 98 %

A:Masalah teratasi sebagian

Kriteria A T C
Intensitas mual 2 4 4
Kehilangan Berat badan 2 4 2
Frekuensi mual 2 4 4
P:Pantau tanda2 vital pasien
Lanjutkan intervensi
 Kualitas tidur 3 5 5
P:Pantau tanda2 vital pasien
Hentikan intervensi