ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS MASALAH REPRODUKSI

DIBANGSAL KANA RSUD WONOSARI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat / ruang praktik :
Hari /Tanggal :
Jam pengkajian :

Sumber data :
Metode pengumpulan data :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS / BIODATA
a. Pasien
Nama :Ny.E
Umur :
Suku bangsa :Jawa indonesia
Agama :Islam
Status : Menikah
Pendidikan :SMU
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat :Bulubejiharjo 10/14 karang majo
No. Register :
Tgl masuk RS :
Diagnosa medis :
b. Penanggung jawab :
Nama :Tn A
Umur :
Suku bangsa :Jawa indonesia
Agama :Islam
 Pendidikan :SMU
Pekerjaan :Wiraswasta
Hubungan dengan pasien :Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan pasien
1) Keluhan saat ini : Pasien mengatakan nyeri perut dan BAK sedikit dan
terasa panas
2) Alasan datang ke rumah sakit :Pasien datang ke IGD dengan nyeri perut
3) Riwayat kesehatan dahulu :Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
4) Riwayat perkawinan :
a) Kawin I umur : Suami umur :
Umur perkawinan :15 tahun
5) Riwayat menstruasi :
a) Menstruasi / menopause :Menstruasi
b) Haid pertama umur :15 tahun
c) Lama siklus :28 hari teratur
d) Perdarahan diluar menstruasi :Pasien mengatakan tidak ada penrahan
selama menstruasi
e) Lama menstruasi :7 hari
f) Banyaknya : 80cc, ada disminore saat menstruasi hari ke 2 dan 3 ,
karakter perdarahan : Cair dan berwarna merah segar
Hari I 30 cc Darah berwarna Tidak ada
merah, encer keluhan
Hari II 80 cc Darah berwarna merah Neri
punggung
dan nyeri
perut,
dengan
skala 4
Hari III 80 cc Darah berwarna merah Nyeri
sedikit ada gumpalan punggung
darah dan perut
dengan
skala 3
Hari IV 40 cc Darah berwarna merah Tidak ada
encer, tidak ada keluhan
gumpalan darah
Hari V 40 cc Darah berwarna merah Tidak ada
 keluhan
Hari VI 20 cc Darah berwarna merah Tidak ada
keluhan
Hari VII 10 cc Flek Tidak ada
keluhan

a) Premenorhea syndrom : Tidak ada Premenorhea syndrom

b) Pengobatan yang digunakan : Tidak menggunakan obat obattan

6) Riwayat kehamilan :
a) Usia pada saat pertama hamil :
b) Status ginekologi :P1 A4 AH1
c) Komplikasi kehamilan :tidak ada komplikasi kehamilan

7) Riwayat kontrasepsi :
a) Kontrasepsi yang sedang digunakan saat ini :suntik KB
b) Kontrasepsi lain yang pernah digunakan :Suntik KB selama 5 tahun
c) Keluhan dan masalah dengan metode kontrasepsi yang
digunakan:Tidak ada keluhan saat menggunakan KB
b. Riwayat kesehatan keluarga
1) Genogram :

1) Riwayat penyakit yang diderita keluarga : Keluarga tidak mempunyai riwayat

penyakit seperti Penyakit jantung; stroke, kanker, diabetes, tekanan darah
tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, hepatitis, dll
3. POLA KEBIASAAN
a. Aspek fisik – biologi
1) Pola nutrisi ( sebelum & selama sakit )

Sebelum sakit Setelah sakit

#MAKAN : satu porsi nasi, lauk, dan
sayur 3x sehari
# MINUM : 8 – 10 gelas air putih
dalam sehari
#MAKAN : satu porsi nasi, lauk,
sayur, buah buahhan, makan sedikit
tapi sering
#MINUM : 8- 10 gelas air putih
dalam sehari dan 2 gelas susu saat
siang dan malam hari

2) Pola eliminasi / BAB – BAK ( sebelum &

selama sakit )
Sebelum sakit
#BAK : 4 -8 x dalam sehari dengan
konsistensi BAK cair, berwarna
kuning, bau khas urin
#BAB : 1 x dalam sehari, konsistensi
BAB lembek, berwana coklat
kekuningan
Sesudah sakit
#BAK : saat setelah sakit Bak ibu
selama 5 dan nyeri dan panas kali
menggunakan kateter, konsistensi
urin cair berwarna kuning
#BAB : 1x dalam sehari dengan
pispot, BAB lembek, berwarna coklat
kekuningan

3) Pola aktivitas - istirahat – tidur ( selama sakit )

Sebelum sakit Setelah sakit
Aktif melakukan kegiatan, tidak ada Untuk melakukan kegiatan di bantu
gangguan pernapasan saat oleh keluarga, tidak ada gangguan
melakukan kegiatan, dan tidak pernapasan, dan tidak mudah deg
mudah deg degan degan

a) Kebutuhan tidur
Sebelum sakit Setelah sakit
Tidur 8 jam Tidur : mudah terbangun karena
 harus memberikan asi kepada
bayinya setiap 3 jam

b) Kebutuhan istirahat
Sebelum sakit Setelah sakit
Istirahat 2 jam dalam sehari saat Istirahat 1 jam saat siang hari
siang hari

1) Pola kebersihan diri ( selama sakit dan sebelum)

a) Mandi / kebersihan kulit
Sebelum sakit Selama sakit
Mandi 1 x sehari saat sore hari Tidak mandi hanya di seka dan
dibantu oleh keluarga

b) Mencuci rambut
Sebelum sakit Selama sakit
Mencuci rambut 1x saat di rawat di Tidak mencuci rambut selama masa
rumah sakit nifas saat di rumah sakit

c) Memotong kuku
Sebelum sakit Masa sakit
Selama sebelum sakit pasien tidak Selama sakit pasien tidak memotong
memotong kukunya kukunya selama di rumahsakit

d) Membersihkan mata, hidung, telinga

Sebelum sakit Masa sakit
Pasien selalu membersihkan mata, Pasien selalu membersihkan mata,
hidung, dan telinga setiap bangun hidung, dan telinga setiap bangun
tidur menggunakan cuttonbath tidur menggunakan cuttonbath

e) Membersihkan mulut / gosok gigi

Sebelum sakit Masa sakit
Pasien selalu menggosok gigi setiap Pasien selalu menggosok gigi setiap
pagi dan malam sebelum tidur pagi dan malam sebelum tidur
 f) Membersihkan genetalia
Sebelum sakit Masa sakit
Pasien selalu membersihkan Pasien membersihkan genetalia saat
genetalia saat BAK dibantu oleh keluarga

2) Pola reproduksi seksual ( sebelum bersalin dan setelah melahirkan )

Sebelum sakit Masa sakit
Jarang melakukan hubungan seks Tidak melakukan hubungan sek saat
dengan suami masa sakit

b. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual

1) Konsep diri
a) identitas diri : pasien menyadari bahwa diriya adalah seorang wanita
b) harga diri : pasien dihargai oleh anak, suami, dan anggota keluarga yang
lain
c) gambaran diri : pasien sangat bersyukur memiliki anggota keluarga yang
lengkap dan normal
d) peran diri : peran pasien dalam keluarga adalah seorang ibu dan istri
e) ideal diri : pasien berharap supaya anaknya sehat
2) Intelektual
Pasien mengetahui tentang perawatan selama masa nifas, dan sudah
bepengalaman pada saat masa nifass anak pertama
3) Hubungan interpersonal
Pada saat masa nifas dan proses persalinan hubungan pasien dengan keluarga
terjalin dengan baik, dan sering mengobrol pada suami
4) Mekanisme koping
Pasien mengatakan apabila memiliki masalah selalu di bicarakan dengan baik
dengan keluarga maupun suami
5) Support system
Pasien mendapat support dari keluarga, suami dan anak anaknya
6) Mental / emosional
 Saat mmengahadapi permasalahan pasien cenduerung lebih diam, lalu di
bicarakan dengan baik
7) Intelegensi
Pasien mengatahui pengetahuan tentang masa nifas
8) Sosial
Selalu mengikuti kegiatan yang berada di lingkungan masyarakat maupun
lingkungan ssekolah, karena pasien seorang guru
9) Spiritual
Melakukan ibadah 5 waktu
10) Reva Rubin
Ibu berharap bayinya tumbuh dengan sehat dan menjadi kebanggaan dari
orang tuanya

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) Kesadaran :compos metis
2) Status gizi : baik
3) TB: 154 cm BB: 60kg Antropometri :
4) Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,9 Nadi :80x/mnt
Tekanan darah : 84/57 Pernapasan : 20x/mnt

b. Pemeriksaan cepalo caudal

1) Kepala : bentuk kepala bulat, simetris kanan dan kiri, warna rambut hitam,
kesan wajah sedikit cemas karena akan menjalani op SC, mata bulat, bola
mata berwarna hitam, sklera berwarna putih, hidung bersih tidak ada kotoran,
mulut tampak bersih, tidak ada nyeri telan
2) Leher : kulit leher berwarna coklat, bersih, tidak ada nyeri tekan, Tidak ada
pembesaran tiroid
3) Tengkuk : tengkuk berwarna coklat, tidak ada pembengkakkan/edema
4) Sirkulasi : perabaan nadi kuat, tidak ada kebiru biruan pada kulit
1) Dada (Jantung)
a) Ispeksi : simetris kanan dan kiri, warna coklat, tidak ada bulu, tidak ada
luka
b) Palapsi : denyutan jantung kuat
c) Perkusi : suara pekak
d) Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
(Paru-paru)
a) Ispeksi : kulit berwarna coklat, simetris, tidak ada bulu
b) Palapsi : tidak ada nyeri tekan dan massa
c) Perkusi : suara resonan
d) Auskultasi : suara nafas vesikuler
2) Payudara
a) Inspeksi : putih bersih, tidak ada kotoran, putting sudah menonjol dan
sudah siap untuk menyusui, bentuk payudara simetris kanan dan kiri, tidak
ada pembengkakan, ada kolostrum.
b) Palpasi :tidak ada nyeri tekan, dan pembengkakan
3) Punggung: tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, warna kulit coklat, tidak ada
bulu
4) Abdomen
a) Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit coklat, terdapat strie, tidak ada
bintik bintik pada perut, terdapat kine nigra dari puser hingga kemaluan
b) Auskultasi : tidak terdengar bising usus
c) Perkusi : suara perut timpani
d) Palpasi :
5) Panggul :Tidak ada nyeri tekan,warna coklat
6) Anus & rektum: Terdapat Hemoroid
1) Genetalia :
a) Vagina : terdapat darah nifas, menggubakan underpad, setengan
underpad penuh
b) Perineum: perineum utuh, tidak ada jahitan
c) Ruptur : tidak ada ruptur
d) Episiotomi: episotomo lateral
 2) Ekstremitas
a) Atas : terpasang infus, sejak masuk RS tanggal 20 mei 2021
b) Bawah : tidak ada edema, tidak ada varises, tidak terpassang infus,
tidak ada nyeri

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & nilai Interpretasi
pemeriksaan normal

6. TINDAKAN OPERATIF, dll

a. Tanggal dilakukan
tindakan : ...................................................................................
b. Jenis
anestesi : ..........................................................................................................
c. Diagnosa pre & post
operatif : .................................................................................
d. Hasil
PA : .................................................................................................................
e. Laporan
operasi :.......................................................................................................
f. Dll

7. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

 Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
- pre / post op

B. ANALISA DATA
Tgl / Data Fokus Problem Etiologi
jam
Do :
Ds :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.
2.
Dst
D. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
keperawatan NOC NIC

E. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No. Implementasi Evaluasi proses Evaluasi hasil
DX
Hari, tgl, jam Hari, tgl Hari, tgl, jam
jam S
DO: O
DS: A
jam P
DO:
DS: