FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

KEPERAWATAN ANAK
PRODI KEPERAWATAN STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Elfinora purba

NIM : D3KP1800533
Tempat Praktek : Ruang Melati, RSUD Wonosari
Tanggal Pengkajian : 31-Mei-2021
Praktik di : Rsud Wonosari

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Bayi dari Ny.D
No rekam Medis : 00680823
Tempat/tanggal lahir : Bolodukuh lor 3/6 sidorejo Ponjong
Nama Ayah/Ibu/Wali :Tn. S
Pekerjaan ayah/Ibu/Wali : Karyawan
Pendidikan Ayah/Ibu/Wali : SD
Alamat : Bolodukuh lor 3/6 sidorejo Ponjong
Diagnose Medis : BBLR a/i PEB ak Jernih

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga pasien mengatakkan Bayi baru lahir dengan sc dengan berat badan 1495
gram,langsung menangis kuat dan gerakan aktif
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keluarga pasien mengatakan bayi baru lahir secara caesar, bayi langsung menangis.
Gerakan aktif

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal
• Jumlah Kunjungan /ANC : 4 Kali
• Tempat : Dokter
• Pendidikan kesehatan yang pernah diperoleh : Perilaku Hidup Sehat dan Bersih
• HPHT : 27 september 2021
• Kenaikan BB selama kehamilan : 20 kg
• Komplikasi selama kehamilan : Ibu pasien mengatakan tidak ada komplikasi
saat hamil
• Komplikasi Obat : Tidak memiliki komplikasi obat
• Obat – obatan yang didapat : Vitamin penambah darah
• Riwayat Hospitalisasi : Ibu pasien mengatakkan sebelumnya tidak pernah dirawat
dirumah sakit
• Golongan Darah Ibu :O
• Pemeriksaaan Kehamilan (maternal screening)
Rubella ( Negatif ),Hepatitis (Nagatif )CMV ( Negatif ) GO ( Negatif )
Herpes ( Negatif ) HIV (Negatif )
 b. Intra natal
Lama persalinan : Ny.D mengatakan selama proses persalinan berlangsung selama
1,5 jam
Saat persalinan :Prematur
Komplikasi persalinan: Tidak ada Komplikasi
Terapi yang diberikan : Vitamin penambah darah

Cara melahirkan : Pervaginam normal ( )

Dengan Vakum Ekstation ( )

Operasi Caesar ( v )

Post Natal
Usaha nafas : Dengan Bantuan (v )
Tanpa Bantuan ( )

Apgar Score :
Nilai Apgar 1 Menit 5 Menit
Frekuensi jantung 2 2
Frekuensi bernafas 2 2
Frekuensi iretibilitas 1 1
reflek
Frekuensi tonus otot 2 2
Frekuensi warna 1 2
kulit
Jumlah 8 9

Bayi langsung menangis : Ya

Tangisan bayi : kuat
Sebutkan : Pasien mengatakan saat dilahirkan segera menangis tetapi retraksi positif
lalu diberikan oksigen
Obat – obatan yang pada neonatus: Vitamin K dan salep mata choamphenicol
Interaksi orang tua dan Bayi : Kualitas : interaksi orangtua dan anak sangat hangat
terlihat saling memeluk
Lamanya : 60 menit
Trauma lahir : Ada ( ) Tidak
(v)
Narkosis : Ada ( ) Tidak
(v )
Keluarnya urine/BAB : Ada (v ) Tidak ( )
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: ibu sangat terlihat sangat senang saat
mengetahui anaknya sudah lahir dan menerima dengan hangat walaupun harus
dirawat beberapa hari dan tidak bisa lahir normal, keluarga pun berharap sang bayi
cepat sembuh dan pulang dari rumah sakit

V. RIWAYAT KELUARGA
Ny D mengatakkan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau sejenis
penyakit lainnya
VI. GENOGRAM

VII. RIWAYAT SOSIAL

a. Sistem Pendukung/keluarga terdekat yang bisa dihubungi: ayah pasien Hubungan
dengan orang tua dan Bayi
Menyentuh : Ibu ( v ), Bapak ( )
Memeluk : Ibu ( v ), Bapak ( )
Berbicara : Ibu ( v ), Bapak ( )
Berkunjung : Ibu ( v ), Bapak ( )
Kontak Mata : Ibu ( v ), Bapak ( )
b. Anak yang lain
Anak ke- Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
pertama perempuan caesar HB0

c. Lingkungan Rumah
Ny D lingkungan rumah nya sangat asri karena berdekatan dengan sawah dan bersih
serta mengutamakan kebersihan di daerah rumah Ny D
d. Problem sosial yang penting
• Kurangnya sistem pendukung ( )
• Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( )
• Keuangan (V )
Penghasilan/bulan:Ny D mengatakan gajih suaminya bersekitaran 1.500.000
perbulan dan yang berkerja hanya suami nya saja

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

a. Diagnosa medis BBLR a/i PEB ak jernih
b. Status Nutrisi
 Bayi ny D dapat minum susu asi maupun formula melalui spuit dikarenakan daya
hisapnya yang lumayan baik, mendapatkan susu sebanyak 5-10 ml/3 jam sebesar
20 gram
c. Status Cairan Pasien terpasang infus dextrose 5% 8 tpm
d. Obat – obatan
Cefotaxime 2x 150 mg dan Gentamicin 1x 15mg
e. Aktivitas
Bayi ny D tidak terlalu aktif bergerak dan menangis nya sangat kuat
f. Tindakan keperawatan yang dilakukan
1. Injeksi vitamin K
2. Memberikan salep mata
3. Rawat talipusar
4. Thermoregulator

g. Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal

Pemeriksaan darah

Hemoglobin 16,5 Lk. 14-18 gr%

Pr. 12-16 gr%

A. Leukosit 15.600. Lk. 4700-10300 /ul

Pr. 4300-11400/ul

Hemogram Eos 0 2–4%

Bas 0 0–1%

Stab 2

Seg 83 50 – 75 %

Limp 28 25 – 40 %

Mon 7 3–7%

HCT/HMT 48 Lk. 44%

Pr. 37%

Trombosit 283.000 150.0000-450.000%

A. Eritrosit 4,4 4 -5 jt/ul

4,4 – 5,5 jt/ul

Golongan Darah O
 h. Pemeriksaan penunjang
GDS, 1 jam post partum : 47 mg/dl

IX. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran: composmentris
Nadi: 126 x/menit
RR: 38x/menit Suhu badan : 36,5 ºC
Saat Lahir Saat Ini
1. Berat Badan 1495 1500
2. Panjang Badan 40 40
3. Lingkar Badan 10 10

b. Tonus / aktivitas
a. Aktif ( v ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( v ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit Menangis ( )

c. Kepala/Leher
 Fontaneal anterior
Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( v ) Menonjol ( ) Cekung ( )  Sutura
Sagitalis
Tepat ( v ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
• Gambaran wajah
Simetris ( v ) Asimetris ( )
• Molding
Caput succedaneum ( ) Cephalohematoma ( v )
d. Mata
Bersih ( v ) Sekresi ( )
e. THT
• Telinga
Normal ( v ) Abnormal ( )
 Hidung
Bilateral ( ) Obstruksi ( v ) Cuping Hidung ( )
 Palatum
Normal ( v ) Abnormal ( )
f. Thoraks
 Simetris ( v) Asimetris ( )
 Retraksi : Ada ( v ) Tidak ( )
 Klavikula : Normal ( v ) Abnormal ( )
g. Paru – Paru
 Suara Nafas
Sama kanan kiri ( v) Tidak sama kanan kiri ( )
Bersih (v ) Ronkhi ( )
Sekret ( ) Rales ( )
 Bunyi Nafas
 Terdengar di semua lapang paru ( v )
Tidak terdengar ( ) Menurun ( )
• Respirasi
Spontan ( v ) : 47x/menit
h. Jantung
 Bunyi Normal Sinus Rytm ( v ): 135x/menit 
Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brakhial Kanan V
Brakhial Kiri V
Femoral Kanan V
Femoral Kiri V

b. Abdomen
Lunak ( ) Tegas ( v ) Datar ( ) Kembung ( )
Lingkar Perut : 33 cm
c. Umbilikus Normal ( v ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )
d. Genital Perempuan normal ( v ) Laki – laki normal ( ) Ambivalen ( )

e. Anus
Paten ( v ) Imperforata ( )

f. Spina
Normal ( v ) Abnormal ( )
g. Kulit
• Warna : Pink (v ) Pucat ( ) Jaundice ( )
• Rash/kemerahan (v )
• Tanda lahir ( tidak ada )
h. Ekstermitas
• Semua ekstermitas gerak ( v ) ROM terbatas ( ) Tidak dapat dikaji ( )
• Ekstermitas atas dan bawah : Simetris ( v ) Asimetris ( )
i. Suhu
 Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengatur suhu ( v )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )

X. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

a. Fisiologis Moro ( v ) Menggenggam ( v ) Menghisap ( v )
b. Patologis
Babinsky ( normal ) Chaddock (normal ) Oppenheim (normal )
Gordon ( normal ) Schaefffer ( normal ) Hoffman ( normal )
Tromer (normal )
XI. TERAPI MEDIS

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

1 Cefotaxime 2x 150mg Iv Obat antibiotik untuk
mengobati sejumlah infeksi
bakteri
2 Gentamicin 1x 15mg Iv Obat antibiotik untuk mengobati
sejumlah infeksi
bakteri
3 Infus dextrose 8 Tpm Iv Untuk mengatasi hipoglikemia
5% atau kondisi kadar gula terlalu
rendah
4 Vitamin K 1 mg Iv Nutrisi yang diperlukan oleh
tubuh
5 Salep Dioles Obat antibiotik untuk mengatasi
kloramfenikol beragam infeksi bakteri

ANALISA DATA

N MASALAH
DATA FOKUS ETIOLOGI
O
1. DS: Keluarga pasien Pola nafas tidak efektif Hiperventilasi
mengatakan bayinya sesak dan
harus dipasang O2
DO: - Ada retraksi dada
-Sesak dg RR : 62x/mnt

2 DS : Risiko infeksi Faktor Risiko

(-) DO :
- Lekosit 15.600
10^3/uL
- TTV :
- Nadi :126
x/menit
- Suhu : 36,5°C
- RR : 38 x/menit.
- Menggunakan
Incobator
- Terpasang O2
 dengan nassal canula
1 L/menit.
BB : 1495 gram

3 DS: ibu pasien mengatakan Hospitalisasi Anak Diskotuinitas pemberian

baru mengunjunginya asi
beberapa kali karena saat ini
masih dirawat dibangsal yang
berbeda, jadi tidak
memberikan asi secara
eksklusive
DO: pasien terlihat minum
susu menggunakaan pipet
mencakup 10-20 ml

PRIORITAS MASALAH
1.Pola nafas tidak efektif b.d Hiperventilasi
2.Resiko infeksi b.d Faktor resiko
3. Diskontuinitas pemberian ASI b.d hospitalisasi anak
XII. RENCANA PERAWATAN
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 Manajemen breating:
b.d Hiperventilasi jam diharapkan dengan kriteria hasil: 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi sesuai
dengan kebutuhan
Indikator A T 2. Monitor aliran oksigen
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
1 Pola nafas yang tidak efektif 3 5
4. Kolaborasi pemberian obat dan pemasangan alat bantu
.
pernafasan
2 Ada bunyi nafas tambahan 3 5
.
3 Frekuensi dan irama dan 3 5
. respirasi tidak dalam batas
normal
Keterangan :
1 : sangat berat
2 : berat
3 : cukup
4 : ringan

5 : tidak ada
2 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam 1. Observasi KU dan TTV
Faktor resiko usia diharapkan dengan kriteria hasil:
kehamilan masih 35+ 2. Berikan terapi antibiotik
minggu
3. Ajarkan keluarga untuk mengetahui tanda dan gejala
Indikator A T infeksi
1. Adanya tanda2 infeksi 3 5 4. Anjurkan ibu dan keluarga untuk mencuci tangan pakai
sabun sebelum dan sesudah menyusui atau kotak dengan
2. Kurang mengetahui cara 3 5 bayi
menjaga kebersihan dengan
mencuci tangan

3. Factor pencetus terjadinya 3 5

Resiko infeksi

Keterangan :

1. sangat berat
2. berat
3. cukup
4. ringan
5. tidak ada
3 Diskontuinitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam 1. kaji status sebelum memberikan susu, dan monitor berat
pemberian ASI b.d diharapkan dengan kriteria hasil: badan bayi sesuai kebutuhan, serta moitor atau evaluasi
hospitalisasi anak
reflek menghisap selama menyusui

Indikator A T 2. hangatkan formula sesuai suhu ruangan sebelum

diberikan kepada bayi, dan tingkatkan kewaspadaan
1. Kemampuan untuk 2 5
mengomsumsi atau minum terhadap bayi dengan melonggarkan pakaian bayi serta
susu formula dari pipet menggosokan anggota gerk bayi atau bicara pada bayi

2. Reflex menghisap 3 5 3. dorong untuk menghisap dengan menstimulasi reflek

rooting sesuai kebutuhan
3. Kepuasan saat makan 2 5
4. edukasi orangtua tentng cara penyimpanan susu
Keterangan : formula/asi yang benar dan cara menghangatkan susu
1. sangat berat formula/asi

2. berat

3. cukup

4. ringan

5. tidak ada
XIII. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL / DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM KEPERAWATAN NAMA

31-05- Pola nafas tidak JAM 16.30 JAM 20.00

2021, jam efektif b.d 1. memonitorstatus pernafasan dan S : Bayi di rawat didalam box bayi, meangis sangat kuat,
16.00 Hiperventilasi oksigenasi sesuai dengan kebutuhan gerakan kurang aktif, terpasang infus DO 8 tpm mikro
JAM 17.00 O : KU : Sedang
2. Memonitor aliran oksigen HR : 126 x/mnt
JAM 18.00 S : 36,5
3. Memposisikan pasien untuk Spo2 : 96%
memaksimalkan ventilasi
GDS : 47mg/dl
JAM 19.00
4. Kolaborasi pemberian obat dan pemasangan A : Intervensi belum tercapai
alat bantu pernafasan Indikator A T C

1. Pola nafas yang 3 5 3

tidak efektif
2. Ada bunyi nafas 3 5 4
tambahan
3. Frekuensi dan 3 5 3
irama dan respirasi
tidak dalam batas
normal

P:Lanjutkan intervensi
TGL / DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN

1-06- Resiko infeksi b.d JAM 21.30 JAM 20.00

2021, jam Faktor resiko usia 1. Observasi KU dan TTV S : Bayi di rawat didalam box bayi, meangis sangat kuat,
21.00 kehamilan masih 35+ JAM 22.00 gerakan kurang aktif, terpasang infus DO 8 tpm mikro
minggu 2. Berikan terapi antibiotik O : KU : Sedang
JAM 22.30 HR : 126 x/mnt
3. Ajarkan keluarga untuk mengetahui tanda S : 36,5
dan gejala infeksi Spo2 : 96%
JAM 23.00
GDS : 47mg/dl
4. Anjurkan ibu dan keluarga untuk mencuci
tangan pakai sabun sebelum dan sesudah A : Intervensi belum tercapai
menyusui atau kotak dengan bayi Indikator A T C

1. Adanya tanda2 3 5 3
infeksi
2. Kurang mengetahui 3 5 3
cara menjaga
kebersihan dengan
mencuci tangan
3. Factor pencetus 3 5 3
terjadinya infeksi

P:Lanjutkan intervensi
TGL / DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN

2-06-2021, Diskontuinitas JAM 20.30 JAM 20.00

jam pemberian ASI b.d 1. Mengkaji status sebelum memberikan susu, dan S : Bayi di rawat didalam box bayi, meangis sangat kuat,
20.00 hospitalisasi anak gerakan kurang aktif, terpasang infus DO 8 tpm mikro
monitor berat badan bayi sesuai kebutuhan, serta
O : KU : Sedang
moitor atau evaluasi reflek menghisap selama
HR : 126 x/mnt
menyusui S : 36,5
2. Menghangatkan formula sesuai suhu ruangan Spo2 : 96%
sebelum diberikan kepada bayi, dan tingkatkan GDS : 47mg/dl
kewaspadaan terhadap bayi dengan melonggarkan A : Intervensi belum tercapai
Indikator A T C
pakaian bayi serta menggosokan anggota gerk bayi
atau bicara pada bayi 1. Kemampuan untuk 2 5 3
mengomsumsi atau
3. dorong untuk menghisap dengan menstimulasi
minum susu
reflek rooting sesuai kebutuhan formula dari pipet
4. Mengedukasi orangtua tentng cara penyimpanan 2. Reflek menghisap 2 5 3

susu formula/asi yang benar dan cara 3. Kepuasan saat 2 5 3

menghangatkan susu formula/asi makan

P:Lanjutkan intervensi