Kepada
Yth. Bupati Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AGUS SETIAWAN
Tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 01 Januari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Formasi yang dilamar : CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru *)
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA - PERAWAT
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Perawat + NERS
Unit Kerja Penempatan : RSUD dr. ISKAK
Alamat sesuai KTP : Jl. A. Yani Timur No. 37 Tulungagung – Jawa Timur
Nomor HP dan WA Aktif : 081XXXXXXXXX
(AGUS SETIAWAN)
Keterangan:
*) pilih salah satu
**)Lampiran disesuaikan dengan persyaratan
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN
(AGUS SETIAWAN)
KOP SURAT RSUD/PUSKESMAS
=======================================================================
Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat / tidak dapat*)
ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya
serta dapat / tidak dapat*) melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut di atas
apabila diterima sebagai ASN Pemerintah Kabupaten Tulungagung.
……………, 2021
Dokter ,……………………
(……………………………)