SYARAT DAN KETENTUAN PENERIMA BANTUAN UKT/BPP

SEMESTER GANJIL TA. 2021/2022

UNIVERSITAS WIRARAJA

1. Mahasiswa Sarjana dan Diploma, minimal semester 3 (tiga) dengan status aktif
semester ganjil TA. 2021/2022.
2. Pemohon tidak sedang dibiayai oleh program Bidikmisi/KIP-K atau program
beasiswa lainnya (Baznas) yang membiayai UKT/SPP/BPP baik secara penuh
atau sebagian (format terlampir);
3. Diprioritaskan pada mahasiswa pemegang kartu Program Keluarga Harapan
(PKH), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), dan Kartu Indonesia Pintar (KIP);
4. Mengajukan permohonan keringanan Biaya Penyelenggaraan Pendidikan (BPP)
ditujukan kepada Rektor, dengan mengisi form pendaftaran Bantuan UKT
melalui laman: https://bit.ly/BantuanBPPUnija2021 dan mengunggah lampiran
sebagai berikut:
a. Scan (PDF) Surat Permohonan Bantuan BPP mahasiswa (format terlampir);
b. Scan (PDF) Kartu Hasil Studi terakhir:
c. Scan (PDF) Surat Keterangan Tidak Mampu/ Rekomendasi dari Kepala
Desa/Lurah setempat dengan keterangan terdampak Covid19;
d. Scan (PDF) Surat pernyataan orang tua/wali mahasiswa penanggung biaya
kuliah mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid19
(format terlampir);
e. Scan (PDF) Surat pernyataan tidak sedang dibiayai oleh program Bidikmisi,
KIP Kuliah atau program beasiswa lainnya;
5. Semua berkas dimasukkan dalam MAP (Sertakan NAMA, NPM, FAKULTAS)
dikumpulkan di Pos Security Universitas paling lambat hari Kamis 27 Agustus
2021 Pukul 14.00 WIB.
Kepada :
Yth. Rektor Universitas Wiraraja
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM.05 Patean - Sumenep

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
......................................................................
Jenis Kelamin :
......................................................................
NPM :
......................................................................
Prodi :
......................................................................
Semester :
......................................................................
Jumlah IPK :
......................................................................
Alamat Rumah (lengkap) :
......................................................................
......................................................................
Pekerjaan Ortu (coret yang bukan) : PNS / Pegawai Swasta / Wiraswasta /
TNI-POLRI / Petani-Nelayan / Lainnya
Jumlah Tanggungan KK : ......................................................................
Jumlah Penghasilan Ortu : ......................................................................
No.Telp / HP : ......................................................................

Bersama ini kami ajukan permohonan untuk mendapatkan Bantuan UKT/BPP

Semester Ganjil Tahun Akademik 2021/2022. Sebagai persyaratan bersama ini
kami lampirkan :
a. Kartu Hasil Studi terakhir:
b. Surat Keterangan Tidak Mampu/ Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah
setempat dengan keterangan terdampak Covid19;
c. Surat pernyataan orang tua/wali mahasiswa penanggung biaya kuliah
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid19;
d. Surat pernyataan tidak sedang dibiayai oleh program Bidikmisi, KIP Kuliah
atau program beasiswa lainnya.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian dan kebijaksanaan
Rektor, kami sampaikan terima kasih.

Sumenep, ___ Agustus 2021

Pemohon,

......................................................
NPM :
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA / BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN LAIN
DARI SUMBER APBN / APBD / PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
NPM : ......................................................................
Prodi : ......................................................................
Semester : ......................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................
......................................................................
No.HP : ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini / semester ini saya tidak sedang menerima
beasiswa ataupun bantuan biaya pendidikan lainnya dari sumber APBN/APBD.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, maka
saya bersedia dikenai sanksi berupa pencabutan Bantuan UKT/BPP atau sanksi
lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Wiraraja.

Sumenep, ___ Agustus 2021

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Dekan / PD / Ka.Prodi

...................................... .........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (nama ortu) :
No. KK :
NIK :
TTL :
Alamat :
No. HP :
Orang tua dari mahasiswa(i) :
Nama Mahasiswa :
NIM/NPM :
NIK :
Fakultas :
Program Studi :
Angkatan/Semester:
Alamat :
No. Hp. :
Email :
Dengan ini menyatakan bahwa ………...(terangkan Kendala/kondisi finansial
karena terdampak pandemic covid-19)

Sumenep, __ Agustus 2021

Yang menyatakan,

Materai 10000

………………………………...