SURVEY KEPUASAN PASIEN

RAWAT JALAN RSUD KOTA CILEGON

Selamat pagi/siang bapak/ibu

Kami dari manajemen RSUD KOTA CILEGON meminta kesediaan Bapak/Ibu sekalian untuk
berpartisipasi dalam survey kepuasan pasien di RSUD KOTA CILEGON. Hasil survey akan kami
pergunakan sebagai masukan bagi perbaikan pelayanan di RSUD KOTA CILEGON.
Atas partisipasinya kami mengucapkan banyak terima kasih.

Identitas Responden

Jenis Kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan

Usia : 1. < 20 tahun 2. 20 – 60 tahun 3. > 60 tahun
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D2 /D3 5. S1 / S2
Cara Pembayaran 1. Tunai 2. BPJS / Asuransi lainnya
:

Berobat ( berkunjung sbg 1. Pertama kali 2. ≥ 2 kali

:
pasien) di RSUD cilegon yang ke

Petunjuk
1. Mohon bantuan dan kesediaan untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada, apabila anda
pengunjung/ pasien RSUD KOTA CILEGON.
2. Jawablah pertanyaan di bawah ini menyangkut harapan anda terhadap kualitas pelayanan RSUD
KOTA CILEGON dengan member tanda (√) di kolom yang sesuai.

Berilah tanda ( √) pada kolom sesuai tingkat kepuasan yang dirasakan oleh
pelanggan

Tidak Kurang Sangat

Sesuai
1. Kesesuaian persyaratan sesuai Sesuai Sesuai
1 2 3 4
a. Pelayanan pendaftar sesuai antrian :
b. Persyaratan pendaftaran sederhana :
c. Pelayanan tidak membeda-bedakan pasien :

Tidak Kurang Sangat

Mudah
2. Kemudahan prosedur Mudah Mudah Mudah
1 2 3 4
a. Alur pelayanan mudah dan jelas :
b. Proses administrasi mudah dan tidak berbelit-belit :
c. Pelayanan yang dibutuhkan tersedia di RS :

3. Kecepatan pelayanan Tidak Kurang Cepat Sangat

 Cepat Cepat Cepat
1 2 3 4
a. Kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan :
b. Kepastian jadwal pelayanan :
c. Kepastian waktu hasil pelayanan :

Sangat Cukup
Murah Gratis
4. Kewajaran harga Mahal Mahal
1 2 3 4
a. Biaya pemeriksaan terjangaku :
b. Biaya pemeriksaan /pelayanan lebih murah :
dibandingkan tempat lain

Tidak Kurang Sangat

5. Kesesuaian produk pelayanan dengan Sesuai
sesuai Sesuai Sesuai
hasil
1 2 3 4
a. Kejelasan Petugas dalam memberi informasi :
pelayanan
b. Hasil pelayanan sesuai permintaan :

Tidak Kurang Sangat

Kompeten
6. Kompetensi / Kemampuan Petugas Kompeten Kompeten Kompeten
1 2 3 4
a. Kejelasan petugas administrasi baik dan mudah :
dimengerti
b. Perawat cepat tanggap, teliti, andal dalam :
melayani pasien
c. Perawat memeberikan penjelasan dengan baik :
dan mudah dimengerti
d. Perawat memiliki keterampilan dan keahlian :
dalam menangani pasien
e. Perawat menjelaskan setiap tindakan yang :
dilakukan
f. Perawat memberikan jawaban yang baik dan :
benar
g. Perawat dapat mengambil keputusan dengan :
cepat
h. Dokter melakukan pemeriksaan cepat dan tepat :

i. Dokter memiliki keterampilan dan keahlian :

dalam menangani pasien
j. Dokter memberikan penjelasan dengan baik :
dan mudah dimengerti
k. Dokter menejelasakan tiap tindakan yang akan :
dilakukan
 Tidak Kurang Sopan Sangat
Sopan dan Sopan dan dan Sopan dan
7. Perilaku petugas
Ramah Ramah Ramah Ramah
1 2 3 4
a. Perawat menangani pasien dengan sopan, ramah :
dan sabar
b. Perawat tidak membedakan pasien :
c. Perawat menghargai privasi pasien :

d. Perawat berpenampilan rapig dengan seragam :

kerja
e. Dokter menenganipasien dengan sopan, ramah :
dan sabar
f. Dokter tidak membeda-bedakan pasien :

g. Pelayanan dokter memberikan rasa aman dan :

kepercayaan pasien

Cukup Sangat
Buruk Baik
8. Kualitas sarana dan prasaran Baik Baik
1 2 3 4
a. Ketersediaan kursi tunggu yang memadai :
b. Kenyamanan dan kebersihan ruang terjaga dengan baik :
c. Kebersihan toilet terjaga dengan baik :

d. Suhu ruangan terjaga dengan baik :

e. Peralatan yang digunakan terlihat baik, bersih dan :

layak dan siap pakai
f. Keamanan lingkungan yang terjaga :

Ada tapi Berfungsi Dikelola

Tidak
tidak kurang dengan
9. Penanganan dan pengaduan Ada
berfungsi maksimal baik
1 2 3 4
a. Petugas merespon dengan baikuntuk pertanyaan dan :
keluhan pasien
b. Tersedia saranauntuk menyampaikan pengaduan :

Komentar, Kritik dan Saran