SURVEY KEPUASAN PASIEN

RAWAT INAP RSUD KOTA CILEGON

Selamat pagi/siang bapak/ibu

Kami dari manajemen RSUD KOTA CILEGON meminta kesediaan Bapak/Ibu sekalian untuk
berpartisipasi dalam survey kepuasan pasien di RSUD KOTA CILEGON. Hasil survey akan kami
pergunakan sebagai masukan bagi perbaikan pelayanan di RSUD KOTA CILEGON.
Atas partisipasinya kami mengucapkan banyak terima kasih.

Identitas Responden

Jenis Kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan

Usia : 1. < 20 tahun 2. 20 – 60 tahun 3. > 60 tahun
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D2 /D3 5. S1 / S2
Cara Pembayaran 1. Tunai 2. BPJS /Asuransi lainnya
:

Berobat ( berkunjung sbg 1. Pertama kali 2. ≥ 2 kali

:
pasien) di RSUD cilegon yang ke

Petunjuk
1. Mohon bantuan dan kesediaan untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada, apabila anda
pengunjung/ pasien RSUD KOTA CILEGON.
2. Jawablah pertanyaan di bawah ini menyangkut harapan anda terhadap kualitas pelayanan RSUD
KOTA CILEGON dengan member tanda (√) di kolom yang sesuai.

Berilah tanda ( √) pada kolom sesuai tingkat kepuasan yang dirasakan oleh
pelanggan

Tidak Kurang Sangat

Sesuai
1. Kesesuaian persyaratan sesuai Sesuai Sesuai
1 2 3 4
a. Pelayanan pendaftaran sesuai antrian :
b. Persyaratan pendaftaran sederhana :
c. Pelayanan tidak membeda-bedakan pasien :

Tidak Kurang Sangat

Mudah
2. Kemudahan prosedur Mudah Mudah Mudah
1 2 3 4
a. Alur pelayanan mudah dan jelas :
b. Proses administrasi mudah dan tidak berbelit-belit :
c. Pelayanan yang dibutuhkan tersedia di RS :

3. Kecepatan pelayanan Tidak Kurang Cepat Sangat

 Cepat Cepat Cepat
1 2 3 4
a. Kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan :
b. Kepastian jadwal pelayanan :
c. Kepastian waktu hasil pelayanan :

Sangat Cukup
Murah Gratis
4. Kewajaran harga Mahal Mahal
1 2 3 4
a. Biaya pemeriksaan terjangaku :
b. Biaya pemeriksaan /pelayanan lebih murah :
dibandingkan tempat lain

Tidak Kurang Sangat

5. Kesesuaian produk pelayanan dengan Sesuai
sesuai Sesuai Sesuai
hasil
1 2 3 4
a. Kejelasan Petugas dalam memberi informasi :
pelayanan
b. Hasil pelayanan sesuai permintaan :

Tidak Kurang Sangat

Kompeten
6. Kompetensi / Kemampuan Petugas Kompeten Kompeten Kompeten
1 2 3 4
a. petugas administrasi memberikan penjelasan :
baik dan mudah dimengerti
b. petugas administrasi cepat tanggap , teliti, :
andal dalam melayani pasien.
c. Perawat memberikan penjelasan dengan baik :
dan mudah dimengerti
d. Perawat memiliki keterampilan dan keahlian :
dalam menangani pasien
e. Perawat menjelaskan setiap tindakan yang :
dilakukan
f. Perawat memberikan jawaban yang baik dan :
benar
g. Perawat dapat mengambil keputusan dengan :
cepat
h. Dokter memberikan penjelasan dengan baik
dan mudah dimengerti
i. Dokter memiliki keterampilan dan keahlian
dalam menangani pasien
j. Dokter menjelaskan setiap tindakan yang
dilakukan
k. Dokter memberikan jawaban yang baik dan
 benar
l. Dokter dapat mengambil keputusan dengan
cepat

Tidak Kurang Sopan Sangat

Sopan dan Sopan dan dan Sopan dan
7. Perilaku petugas
Ramah Ramah Ramah Ramah
1 2 3 4
a. Petugas administrasi menangani pasien dengan :
sopan, ramah dan sabar
b. Petugas administrasi tidak membedakan pasien :
c. Petugas administrasi menghargai privasi pasien :

d. Petugas administrasi berpenampilan rapig dengan :

seragam kerja
e. Perawat menangani pasien dengan sopan, ramah :
dan sabar
f. Perawat tidak membedakan pasien :

g. Perawat menghargai privasi pasien :

h. Perawat berpenampilan rapig dengan seragam :

kerja
i. Dokter menangani pasien dengan sopan, ramah :
dan sabar
j. Dokter tidak membedakan pasien :

k. Dokter menghargai privasi pasien :

l. Dokter berpenampilan rapig dengan seragam kerja :

Cukup Sangat
Buruk Baik
8. Kualitas sarana dan prasaran Baik Baik
1 2 3 4
a. Ketersediaan kursi tunggu yang memadai :
b. Kenyamanan dan kebersihan ruang terjaga dengan baik :
c. Kebersihan toilet terjaga dengan baik :

d. Suhu ruangan terjaga dengan baik :

e. Peralatan yang digunakan terlihat baik, bersih dan :

layak dan siap pakai
f. Keamanan lingkungan yang terjaga :

g. Perlengkapan ruang rawat inap :

h. Pelayanan makan dan minuman :

i. Kecukupan dan kebersihan air :

 Ada tapi Berfungsi Dikelola
Tidak
tidak kurang dengan
9. Penanganan dan pengaduan Ada
berfungsi maksimal baik
1 2 3 4
a. Petugas merespon dengan baik untuk pertanyaan dan :
keluhan pasien
b. Tersedia saranauntuk menyampaikan pengaduan :
pelayanan rumah sakit

Komentar, Kritik dan Saran