SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah inł, kami para ahli waris dari
Almarhum Budi menyatakan dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah
bahwa almarhum Budi telah meninggal dunia pada tanggal 1 Januari di
Kediri sekaligus sebagai tempat tinggal terakhir.-----

Semasa hidupnya Almarhum Budi menikah syah dengan Ani yang

sekarang masih hidup. Dan dari hasil pernikahannya telah dikaruniai 2
(Dua_ orang anak yaitu:---------------------------------------------
------------

1. Susi Tempat/Tgl Lahir Kediri, 6 Januari 1991 Pekerjaan Swasta

Alamat Kediri
2. Joko Tempat/Tgl Lahir Kediri, 7 Februari 2002 Pekerjaan Pelajar
Alamat Kediri

Dengan demikian satu-satunya Ahli Waris dari Almarhum Budi adalah

1 (Satu) orang istri dan 2(Dua)orang anak tersebut diatas.
Surat Pernyataan ahli Waris ini dipergunakan sebagai
persyaratan baliknama Sertifikat.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan

sebenarnya dan apabila nanti dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar / salah, maka kami sanggup dituntut dan dikenakan sanksi
sesuai perundang undangan yang berlaku tanpa melibatkan Pejabat yang
Melegalisasi.

Saksi- saksi Kediri, 1 Januari 2017

Para Ahli Waris :
1. Paijo ( ) 1. Susi ( )
2. Surti ( ) 2. Joko ( Materai
)
6000

Tanggal : 6 Januari 2017 Tanggal : 6 Januari 2017

Nomor 1234546576868 Nomor 1234546576868
Mengetahui,
CAMAT MOOROTO

LURAH POJOK

NIP
ELY MAYA, SH
NIP. 6575878766744