Format Keluarga
Format Keluarga
JAMBI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga ( Inisial ):
2. Usia :
3. Alamat :
4. Pekerjaan Kepala Keluarga :
5. Pendidikan Kepala Keluarga :
6. Komposisi Keluarga :
No. Nama JK Hub Umur Pendidikan Status Imunisasi Ket
dengan
KK BCG Hepatitis DPT Polio Cam
pak
1 2 3 1 2 3
7. Genogram :
8. Tipe Keluarga :
9. Suku Bangsa :
10. Agama :
V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi Afektif
PRIORITAS MASALAH
Diagnosa ....:
No. Kriteria Nilai Bobot Skor Pembahasan
1 Sifat Masalah 1
Skala :
2 Kemungkinan 2
Masalah dapat
diubah
Skala :
3 Potensial 1
Masalah dapat
dicegah
Skala :
4 Menonjolnya 1
Masalah
Skala :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Standar ( OUTPUT) lihat Intrvensi
Lihat SDKI Standar Output Lihat SIKI
1 Gangguan Rasa nyaman nyeri Setelah dilakukan
pada Ny E KeluargaTn A intervensi keperawatan
terkait dengan Reumatoid 3 ( kunjungan ) x 40
Artritis menit nyeri Ny E hilang