UKK Infeksi & Penyakit Tropis IDAI

BAB IV
DERAJAT GEJALA DAN TATALAKSANA KLINIS PASIEN COVID 19
NEONATUS, ANAK DAN REMAJA
Anggraini Alam
Ikatan Dokter Anak Indonesia
Derajat Gejala COVID-19
Tanpa Gejala/ Asimtomatik Hasil uji SARS-CoV-2 positif tanpa ada tanda dan gejala klinis.

Ringan Tanpa bukti pneumonia atau tanpa hipoksia

demam, batuk, fatigue, anoreksia, napas pendek, mialgia. Gejala tidak spesifik lain: sakit
tenggorokan, kongesti hidung, sakit kepala, diare, mual dan muntah, anosmia, ageusia.
Imunokompromais gejala atipikal

Sedang Tanda pneumonia, (batuk, takipnea sesuai usia, demam), pneumonia berat (-), SpO2
≥95%

Berat Tanda pneumonia ditambah satu dari berikut ini:

a. sianosis sentral atau SpO2<95%;
b. distres pernapasan berat (seperti napas cepat sesuai usia, grunting, tarikan dinding
dada yang sangat berat);
c. tanda bahaya umum : ketidakmampuan menyusu atau minum, letargi atau
penurunan kesadaran, atau kejang.

Kritis ARDS/gagal napas, terjadi syok, ensefalopati, kerusakan miokard atau gagal jantung,
koagulopati, gangguan ginjal akut, dan disfungsi organ multiple atau manifestasi sepsis
lainnya

*Takipnea= Frekuensi napas <2 bulan: ≥60x/menit, 2– 11 bulan: ≥50x/menit, 1–5 tahun: ≥40x/menit, >5 tahun: ≥30x/menit.
 Kriteria WHO untuk Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C)

Kriteria MIS-C WHO

Harus memenuhi seluruh kriteria
1. Usia < 19 tahun
2. Demam > 3 hari
3. Gejala klnis Terdapat 2 dari sbb.:
1. Ruam atau konjungtivitis nonpurulen bilateral atau inflamasi mukokutaneus
(mulut/tangan/kaki)
2. Hipotensi atau syok
3. Disfungsi miokard, pericarditis, valvulitis, atau abnormalitas coroner (termasuk temuan
dari ECHO atau peningkatan Troponin/NT-proBNP)
4. Koagulopati (peningkatan Pt, aPYY, D-dimer)
5. Gangguan GIT akut (diare, muntah, atau nyeri abdomen)
4. Marka laboratorium Peningkatan marka inflamasi, yaitu salah satu dari:
untuk inflamasi - LED
- CRP
- Procalcitonin
5. Ada kaitan dengan Bukti infeksi COVID-19 (PCR, Ag-test, Ab-test) atau kemungkinan besar kontak dengan pasien
COVID-19 COVID-19
6. eksklusi Tidak disebabkan oleh mikroba lain
Tata laksana kasus anak
 Tata laksana pada anak akan dijelaskan
Tanpa gejala Suspek/
lebih lanjut, yaitu:Kasus probable/
- Kontak
Diberikan
erat pada terkonfirmasi,
kasus konfirmasi Probable/ Kasus suspek konfirmasi berat
- tanpa
Sesuai indikasisuspek/probable/
gejala Terkonfirmasi berat dan kritis dan kritis, MIS-C
terkonfirmasimemerlukan
- Pada kasus berat/kritis ringan Sedang
keputusan Tim COVID-19 RS setempat
Isolasi mandiri dan + + + + +
pemantauan
Isolasi di rumah sakit - - + + +
Pemeriksaan darah - - (+ atas indikasi) + + +
Pemeriksaan Rontgen - - (+ atas indikasi) + + +
Pemeriksaan EKG/ - - - + +
Echocardigraphy
Pemberian suplementasi + + + + +
Vitamin C, D3 dan Zink
Antivirus spesifik COVID- 19 - - (+ atas indikasi) + + +
Steroid - - + + +
Antikoagulan - - + (atas indikasi) + (atas indikasi) + (atas indikasi)
Immunoglobulin intravena - - - +/- +/-
Support Oksigen - - + + +
Lain-lain seperti HD, CRRT - - + (atas indikasi) + (atas indikasi) + (atas indikasi)
Jenis dan dosis obat
 Indikasi:
• COVID-19 konfirmasi klinis sedang dengan
komorbid

• COVID-19 konfirmasi klinis berat

• COVID konfirmasi dengan

komorbiditas/immunukompromais

• MISC dengan RT RT-PCR positif

Remdesivir
Anggraini Alam
Pemberian Remdesivir:

Dosis
• <40 kg: 5 mg/kg IV loading dose pada
hari ke-1; diikuti 2,5 mg/kg IV tiap 24
jam
• ≥40 kg: 200 mg IV loading dose pada
hari ke-1; diikuti 100 mg IV tiap 24
jam
• Drip selama 30- 120 menit
Anggraini Alam
Durasi
• Untuk pasien yang tidak memerlukan
ventilasi mekanik atau ECMO
diberikan selama 5 hari atau sampai
pulang mana yang lebih cepat
• Jika belum perbaikan maka dapat
diberikan sampai 10 hari
Kontra indikasi:
• Gangguan hepar
• ALT ≥ 5x batas atas normal
• elevasi ALT yang berkaitan dengan meningkatnya bilirubin direk, alkalin
fosfatase, atau INR

• Gangguan ginjal
• >28 hari dengan eFGR <30 ml/menit
à kecuali manfaat lebih banyak dari risiko pemberian obat

• Tidak ada penyesuaian dosis untuk pasien dengan eGFR >30 ml/menit
Anggraini Alam
 Favipiravir

• Alternatif bila Remdesivir tidak

tersedia
• COVID-19 terkonfirmasi derajat
Anggraini Alam

ringan-sedang dengan
komorbiditas/immunokompromais
• Pada kasus ringan atas indikasi
Dosis favipiravir

• 10-15 kg: H1 500 mg, hari selanjutnya 200 mg tiap 8 jam

• 16-21 kg: H1 800 mg, hari selanjutnya 400 mg tiap 12 jam

• 22-35 kg: H1 1200 mg, hari selanjutnya 600 mg tiap 12 jam

• > 35 kg: H1 2x1600 mg, hari selanjutnya 600 mg tiap 12 jam

 Biologics

Indikasi:
Anggraini Alam

• COVID konfirmasi berat atau MISC yang refrakter dengan terapi standard
• COVID berat atau MISC dengan peningkatan IL-6
 Tocilizumab
• Dosis tunggal
Dosis • dapat diulang 12-24 jam kemudian
• Infant: 8 mg/kgBB/dosis IV, dosis jika kondisi pasien tidak perbaikan

tunggal • Kontraindikasi relatif, adanya

• BB < 30 kg: 12 mg/kgBB/dosis IV infeksi aktif
BB > 30 kg: 8 mg/kgBB IV

• Dosis max. 800 mg

Anggraini Alam
 IVIG
Indikasi:
Anggraini Alam

• COVID-19 terkonfirmasi berat kritis

• MIS-C
Dosis IVIG:

• Diberikan single dose

• Pada pasien yang menunjukan gejala seperti Kawasaki:

• 2 g/kgBB dosis tunggal diinfus 8- 12 jam

• Pada pasien tanpa gejala seperti Kawasaki:

• 1 g/kgBB dosis tunggal diinfus 8- 12 jam

Anggraini Alam
Plasma Konvalesen

Anggraini Alam
 Dosis:
• Anak >40kg: 200- 500 mL
Anak < 40 kg: dosis 10- 15mL/kg

Indikasi:

• COVID konfirmasi yang berat kritis

Anggraini Alam
• Hati-hati efek samping TRALI dan anafilaktik

Cochrane data based, May 20, 2021

 Corticosteroid
Anggraini Alam

Indikasi:
- COVID-19 konfirmasi derajat sedang
Corticosteroid dosis standar
Indikasi
• Deksametason:
• 0,15 mg per kgBB per hari
diberikan tiap 24 jam
(IV/oral/NGT) maksimal dosis 6
mg
• Metilprednisolon: 0,8 mg/kgBB
IV satu kali sahari maksimal
dosis 32 mg
• Diberikan selama 10 hari atau
sampai pulang dari perawatan,
mana yang lebih singkat
• Anak besar obesitas
menggunakan dosis dewasa
Anak lebih kecil obesitas
perhitungan dosis menggunakan
BB ideal
 Corticosteroid
Indikasi pada kondisi berat:
Anggraini Alam

• COVID-19 berat
• MISC
• Dapat berupa metilprednisolon,
prednisolone, maupun hidrokortison
Kondisi berat:
• COVID-19 berat:
• Metilprednisolon: 1-2 mg/kgBB/hari bagi Metilprednisolon perlu dilanjutkan:
2 dosis.
• MIS- C refrakter
• Ketika pasien perbaikan, dapat diganti
• Metilprednisolon pulse 10-30 mg per
kgBB per hari selama 3-5 hari
metilprenisolon/prednisolon/prednison

• + IVIG, bila: oral pada saat pulang dari rumah sakit,

• MIS-C tipe macrophage activation kemudian dilakukan tappering off
syndrome/severe (atau sebaliknya sudah selama 3-4 minggu
IVIG; bila tidak respons ditambah MP)
• cytokine release storm (severe COVID-19)
 Dosis profilaksis :
• Heparin berat molekul rendah (low
molecular- weight heparin/LMWH)

Anticoagulant 0,5 mg/kgBB tiap 12 jam SQ

Anggraini Alam

ATAU
• Unfractionated heparin (UFH) dosis
profilaksis 10 IU/kg/jam IV
 Evaluasi adanya faktor risiko trombosis:
• Riwayat venous thrombotic events (VTE), riwayat
Tata Laksana Hiperkoagubilitas
keluarga VTE
pada COVID-19
• (1st degree relative)
• terpasang central venous line (cvl) atau alat
• Profilaksis antikoagulan tidak secara rutin diberikan • intravaskular/jantung lain
pada semua anak yang dirawat di rumah sakit • immobilisasi komplit
karena COVID-19. • malignansi aktif
• Semua anak yang dirawat inap tetap harus • sakit autoimmune/inflammatory disease aktif/flare
dimonitor kemungkinan terjadinya trombosis. • obesitas
• usia pubertal atau usia >12 tahun
Pemeriksaan awal rutin meliputi: • dehidrasi berat
• darah tepi lengkap, D- Dimer, PT, aPTT, fibrinogen, • luka bakar luas
ureum, kreatinin. • pasca operasi/trauma berat
• mendapat terapi estrogen
Profilaksis untuk pasien COVID-19 berat dan MIS-C
Pemberian didiskusikan dengan tim penanganan COVID-19 RS

Faktor risiko trombosis:

1. Riwayat venous thrombotic events (VTE),
riwayat keluarga VTE (1st degree relative)
2. terpasang central venous line (cvl) atau alat
3. intravaskular/jantung lain
4. immobilisasi komplit
5. malignansi aktif
6. sakit autoimmune/inflammatory disease
aktif/flare
7. obesitas
8. usia pubertal atau usia >12 tahun
9. dehidrasi berat
10. luka bakar luas
11. pasca operasi/trauma berat
12. mendapat terapi estrogen
 Profilaksis antikoagulan tidak
diberikan pada:

• trombositopenia <50.000/uL

• hipofibrinogenemia <100 mg/dL Untuk melihat derajat keparahan penyakit:

• perdarahan aktif • Pemantauan klinis adanya trombosis atau emboli
paru.
• gangguan hati berat

• dalam acetylsalicylate >5 mg/kg/hari
• ada rencana tindakan bedah atau operasi
• riwayat alergi heparin atau heparin-induced
Pada setiap anak dengan D-dimer meningkat 5 kali
atau lebih dari batas atas dan mendapat antikoagulan
• sebaiknya lakukan USG doppler ekstremitas meskipun
tidak ada gejala/tanda trombosis.

thrombocytopenia
Vitamin C
Semua pasien COVID-19 terkonfirmasi
Dosis:
• 1-3 tahun maksimal 400mg/hari;
• 4-8 tahun maksimal 600mg/hari;
• 9-13 tahun maksimal 1,2gram/hari;
• 12-18 tahun maksimal 1,8gram/hari
Zinc
Semua pasien COVID-19 terkonfirmasi
20 mg/hari
Vitamin D3
Semua pasien COVID-19 terkonfirmasi
• <3 tahun : 400 IU per hari
• Anak : 1000 IU per hari
• Remaja : 2000 IU per hari
• Obesitas remaja : 5000 IU per hari
Terapi oksigen (advanced)
Indikasi dan prinsip penggunaan NIV
atau HFNC pada kasus anak dengan COVID-19

• Anak dengan klinis sesak (RR >+2 SD sesuai usia)

• dengan atau tanpa peningkatan usaha nafas atau work of breathing.

• Memerlukan suplementasi oksigen untuk mempertahankan SpO2

>88% dan OI (oxygenation index) <4 atau OSI <5
• Terdapat infiltrat baru yang konsisten dengan gambaran penyakit paru akut.

Jika diperlukan tindakan intubasi,
perhatikan hal-hal berikut:
• Pencegahan infeksi adalah prioritas utama: semua tim yang
terlibat harus menggunakan APD sesuai standar dan tindakan
• dilakukan di ruang dengan tekanan negatif
• Pastikan sudah tersedia checklist intubasi dan daftar peran
masing-masing staf.
• minimalisasi petugas yang ada di ruang intubasi.
• Staf yang melakukan intubasi terdiri dari 3 orang, yaitu:
1) Intubator atau operator airway.
2) Asisten airway.
3) Asisten pemberi obat-obatan
• Periksa monitor, akses IV, instrumen, obat-obatan, ventilator
dan suction.
• Pertimbangkan penggunaan video laryngoscope.
• Pertimbangkan tahanan krikoid/rapid sequence intubation
(RSI).
• Hindari ventilasi sungkup manual jika tidak diperlukan.
• Jika diperlukan, gunakan teknik 2 orang, dengan 02 aliran
rendah dan batasi pemberian tekanan.
• Pastikan filter tersedia antara face mask dan bag.
• Intubasi dan konfirmasi dengan monitor kapnografi kontinu
• pemeriksaan visual kembang dada (hindari penggunaan
stetoskop).
1) Jika menggunakan video laryngoscope - gunakan
disposable blade.
2) Bila pelumpuh otot telah diberikan, segera intubasi.
3) Masukkan ETT hingga kedalaman yang ditentukan dan
kembangkan cuff untuk menutup jalan nafas sebelum
memulai ventilasi. Catat kedalaman ETT.
4) Pasang NGT untuk dekompresi lambung sehingga tidak
mengganggu ventilasi paru.
5) Hindari melepas sambungan sirkuit; tekan dan putar
semua konektor untuk mengunci. Klem selang endotrakeal saat
melepas sambungan.
Jika terjadi kesulitan, gunakan algoritma gagal intubasi:

1. Beri instruksi sederhana dan gunakan closed loop communication.

2. Jika status pasien COVID-19 belum dikonfirmasi, ambil spesimen dari sputum/aspirasi trakea
untuk pemeriksaan virologi
3. Buang alat sekali pakai dengan aman setelah digunakan
4. Dekontaminasi alat yang dapat digunakan ulang sesuai instruksi. Setelah meninggalkan
ruangan, lepas APD
5. dengan teliti.
6. Bersihkan ruangan 20 menit setelah intubasi (atau tindakan yang menghasilkan aerosol
terakhir).
7. Simpan peralatan terkait lainnya di luar ruangan sampai dibutuhkan.
 Perbaikan tata laksana COVID-19 Anak:

Lama Baru
• Saturasi 02 <93% untuk klasifikasi sedang • Saturasi 02 <95% untuk klasifikasi sedang
• Vit. C, D, dan zinc, serta multivitamin • Vit. C, D, dan zinc

• Oseltamivir bila koinfeksi influenza • Pemberian favipiravir po pada kasus ringan +

komorbid
• Remdesivir iv pada kasus berat-kritis • Remdesivir iv pada kasus sedang
• Antibiotik (azitromisin, seftriakson) pada • Antibiotik tidak ada di tabel namun diberi pada
koinfeksi bakterial kasus sesuai indikasi pada kasus

• Kortikosteroid dan antikoagulan pada kasus berat/kritis/MIS-C

• Kortikosteroid, tocilizumab, dan antikoagulan
berat/kritis/MIS-C
pada kasus berat/kritis/MIS-C lebih rinci tata
cara penggunaan
Take home messages

• Pada anak dengan COVID-19, pemberian terapi sesuai klasifikasi

• Komorbid pada anak menjadi pertimbangan khusus dalam pemberian terapi antivirus
• MIS-C adalah sindrom pascaCOVID-19 yang cenderung berat walaupun pada saat
terinfeksi tidak ada keluhan. Memerlukan tata laksana untuk menekan hiperinflamasi
dan mencegah kelainan (jantung) lebih lanjut
• SOC COVID-19 anak adalah vitamin dan mineral, sedangkan obat-obatan lain diberikan
sesuai indikasi
• Tata kelola anak dengan COVID-19 terutama pada kasus berat – kritis dan MIS-C,
memerlukan kerjasama Tim multidisiplin
Terima kasih