PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN PASER BELENGKONG

DESA LABURAN
Alamat : Jl.Tondoy Raya, Desa Laburan, Kecamatan. Paser Belengkong, Kabupaten Paser,
Provinsi Kaliamantan Timur, Kode Pos 76271, e-mail desaalaburan@gmail.com

SURAT KUASA
NOMOR : ……../SK-DL/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Burhan
TTL/Umur : Laburan Lama, 04-03-1965
Agama : Islam
Alamat : Desa Laburan, RT 03, Kec. Paser Belengkong, Kab. Paser
Pekerjaan : Petani Pekebun
NIK : 6401030403650002

Memberikan Kuasa Sepenuhnya Kepada :

Nama : Mahni
TTL/Umur : Laburan, 25-02-1965
Agama : Islam
Alamat : Desa Laburan, RT 03, Kec. Paser Belengkong, Kab. Paser
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 6401036802650001

Nama tersebut di atas adalah benar-benar Istri/Kuasa dari Bapak Burhan Bertempat tinggal di Desa
Laburan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
ada paksaan dan bujukan siapapun juga, untuk mengurus dan menandatangani Surat-surat atas nama
Bapak Burhan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laburan, 04 Agustus 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

MAHNI BURHAN

Mengetahui :
An.Kepala Desa Laburan
Kasi Pemeritahan

JUNAIDI, SP