D.

FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak
erat dengan kasus konfirmasi dan : Ya Tdk Tdk Tahu
probable COVID-19
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir
Rahman Desa Lain Teman 15 Juni 2020 15 juni 2020

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam

dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah : Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ?
Jika Ya sebutkan : Anjing Kucing : Ya Tdk Tdk Tahu
hewan lain, sebutkan …

Apakah pasien seorang petugas kesehatan? : Ya Tdk Tdk Tahu

Jika Ya, Alat Pelindung Diri (APD) apa yang dipakai sat melakukan perawatan pada pasien
: Gown
suspek/probabel/konfirmasi?
Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95 AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan? : Ya Tdk, sebutkan ....

aerosol?

lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Hub. Dgn Alamat No. HP/telp Aktifitas kontak yang
Nama Umur JK
Kasus Rumah yang dapat dihubungi dilakukan
Rahmi 50 p Istri Jl. Mardinata 0856-8901-3333 Serumah
Berkat 15 L Anak Jl. Mardinata 0856-8901-3333 Serumah
Mega 13 P Anak Jl. Mardinata 0856-8901-3333 Serumah
Putra 5 P Anak Jl. Mardinata 0856-8901-3333 Serumah
Rosyid 30 L Anak Desa lain 0834-7777-9999 Di kunjungi
Rezeki 20 P Mantu Desa lain 0834-7777-9999 Di kunjungi
Yeni 3 P Cucu Desa lain 0834-7777-9999 Di kunjungi
Heru 27 L Anak Desa lain 0899-0000-1111 Di kunjungi
Martina 23 P Mantu Desa lain 0899-0000-1111 Di kunjungi
Wati 2 P Cucu Desa lain 0899-0000-1111 Di kunjungi

KETERANGAN :
*) diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.
INSTRUKSI:
* semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
* Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tdk Tahu", pilih salah satu jawaban saja.