KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................

Jabatan :

Nama Puskesmas : ................................

Alamat Puskesmas : ................................

................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional*

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik*
3. Bersedia Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 9 %*
4. Bersedia Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P-Care, Lupis, Antrean
Onlinez) *
5. Bersedia Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN
Faskes*
6. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang
berlaku*
7. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

. . . . . . . . . . ., .. . . . . . . .. . 2020

Penanggung Jawab,

Materai 6000

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .)