FORMULIR Kode Dok.

KUR/PPB/FO-010
Status Revisi 05
LEMBAR PENILAIAN
Halaman 1 dari 1
DIRI SISWA Tanggal Berlaku 1 November 2021

LEMBAR PENILAIAN DIRI SISWA

Nama : ………………………………….
Kelas : ………………………………….
Semester : ………………………………….

Petunjuk: Berilah tanda cek (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan
keadaan
yang sebenarnya.

No. Pernyataan Ya Tidak

1
2

4
5
6
7
8
9

10
11

Keterangan: Pernyataan dapat diubah atau ditambah sesuai dengan butir-butir sikap
yang dinilai.