Sungai Liput, 26 November 2021

Yang Terhormat
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda
Kab. Aceh Tamiang
di.-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Raihanah Al Qurdhiyah, AMKG
NIP : 19870704 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/III c
Jabatan : Perawat gigi penyelia
Satuan organisasi : Puskesmas Kejuruan Muda

dengan ini mengajukan permintaan cuti Izin untuk tahun 2021 selama
1(satu) hari kerja karena menghadiri undangan Dewan Kerajinan Nasional
Kabupaten Aceh Tamiang, pada tanggal 26 November 2021. Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah di Desa Tanah Terban Kecamatan
Karang baru.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

(Raihanah Al Qurdhiyah, AMKG)

NIP. 19870704 200904 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN :

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Mengetahui :

bersangkutan: Kasubbag Tata Usaha

1. Cuti Tahunan : ...... hari

2. Cuti Besar : ...... hari
3. Cuti Sakit : ...... hari ( Mutia, SKM)
4. Cuti Bersalin : ...... hari NIP. 19790509 200312 2 002
5. Cuti Karena Alasan Penting : ...... hari
6. Keterangan Lain-lain :
............................................................
............................................................
......................................................... Kepala Puskesmas Kejuruan Muda

(Hj. Ns. Muliyani, S. Kep)

NIP. 19680315 198903 2 002