1.rekap Semua & PMKS Desa

REKAPITULASI DATA SOSIAL, TENAGA KERJA DA
NAMA DESA : _____________________________________

JUMLAH DUSUN : _____________________________________
JENIS PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PM

NO NAMA DUSUN
F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - -
KETERANGAN
F.1 Anak Balita terlantar
F.2 Anak Terlantar F.11 Gelandangan F.20
F.3 Anak berhadapan dengan Hukum F.12 Pengemis F.21
F.4 Anak Jalanan F.13 Pemulung F.22
F.5 Anak Dengan Kedisabilitasan F.14 Kelompok Minoritas F.23
Bekas Warga Binaan
F.6 Anak Korban Tindak Kekerasan atau Diperlakukan Salah F.15 F.24
Pemasyarakatan (BWBP)
F.7 Anak Yang memerlukan Perlindungan Khusus F.16 Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) F.25
F.8 Lanjut Usia Terlantar F.17 Korban Penyalahgunaan Napza F.26
F.9 Penyandang Disabilitas F.18 Korban Trafficking
F.10 Tuna Susila (TS) F.19 Korban tindak Kekerasan
Mengetahui :
Penanggung Jawab
______________________
, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI TAHUN 2020
EJAHTERAAN SOSIAL (PMKS) JENIS PSKS
F17 F18 F19 F20 F21 F22 F23 F24 F25 F26 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pekerja Migran Bermasalah P.1 Peksos Profesional P.9 WPKS

Korban Bencana Alam P.2 PSM P.10 Penyuluh Sosial
Korban Bencana Sosial P.3 TAGANA P.11 TKSK
Perempuan Rawan Sosial Ekonomi P.4 Lembaga Kesejahteraan Sosial P.12 Forum CSR Kesos
Fakir Miskin P.5 Karang Taruna
Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis P.6 LK-3
Komunitas Adat Terpencil P.7 Keluarga Pioneer
P.8 WKSBM
Ciamis, Desember 2020

Petugas Pendata
______________________
P12
-
REKAPITULASI DATA SOSIAL, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI TAHUN 2018
NAMA DESA : _____________________________________

JUMLAH DUSUN : _____________________________________
JENIS PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)

NO NAMA DUSUN
F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16 F17 F18 F19 F20 F21 F22 F23 F24 F25 F26
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KETERANGAN
F.1 Anak Balita terlantar
F.2 Anak Terlantar F.11 Gelandangan F.20 Pekerja Migran Bermasalah
F.3 Anak berhadapan dengan Hukum F.12 Pengemis F.21 Korban Bencana Alam
F.4 Anak Jalanan F.13 Pemulung F.22 Korban Bencana Sosial
F.5 Anak Dengan Kedisabilitasan F.14 Kelompok Minoritas F.23 Perempuan Rawan Sosial Ekonomi
Bekas Warga Binaan
F.6 Anak Korban Tindak Kekerasan atau Diperlakukan Salah F.15 F.24 Fakir Miskin
Pemasyarakatan (BWBP)
F.7 Anak Yang memerlukan Perlindungan Khusus F.16 Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) F.25 Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis
F.8 Lanjut Usia Terlantar F.17 Korban Penyalahgunaan Napza F.26 Komunitas Adat Terpencil
F.9 Penyandang Disabilitas F.18 Korban Trafficking
F.10 Tuna Susila (TS) F.19 Korban tindak Kekerasan
Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

Penanggung Jawab Petugas Pendata
DATA ANAK BALITA TERLANTAR TAHUN 2020
NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________
JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH BALITA TERLANTAR : _________________ORANG
Form F1
JENIS KEADAAN EKONOMI

KONDISI ANAK ALAMAT PENGASUH ALASAN
KELAMIN UMUR PENGASUH
NO NAMA NAMA PENGASUH LENGKAP DITERLAN-
(TH)
TIDAK DESA/DUSUN/RW/RT TIDAK TARKAN
L P TERAWAT MAMPU
TERAWAT MAMPU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

______________________ ______________________
KRITERIA :
a. Anak berusia 5 (lima) tahun ke bawah;
b. Terlantar/tanpa asuhan yang layak;
c. Berasal dari keluarga sangat miskin/miskin ;
d. Kehilangan hak asuh dari orang tua/keluarga ;
e. Anak balita yang mengalami perlakuan salah dan diterlantarkan oleh orang tua/keluarga;
f. Anak balita yang di ekspliotasi secara ekonomi seperti anak balita yang disalahgunakan orang tua menjadi pengemis dijalanan;
g. Anak balita yang mengalami gizi buruk atau kurang
DATA ANAK TERLANTAR TAHUN 2020
NAMA DESA/KEL : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ANAK TERLANTAR : _________________ORANG Form F2
JENIS KEADAAN EKONOMI

PENDIDIKAN DASAR ANAK STATUS ANAK
KELAMIN ALAMAT PENGASUH PENGASUH
UMUR
NO NAMA NAMA PENGASUH LENGKAP
(TH)
DESA/DUSUN/RW/RT TIDAK
L P TS SD L.SD SLTP L.SLTP YATIM PIATU YATIM PIATU MAMPU
MAMPU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Usia 6 (enam) sampai 18 (delapan belas) tahun
b. Berasal dari keluarga fakir miskin
c. Anak yang mengalami perlakuan salah [ kekerasan dalam rumah tangga ]
d. Ditelantarkan oleh orang tua/keluarga, atau
e. Anak kehilangan hak asuh dari orang tua/keluarga
f. Anak yang tidak pernah sekolah atau tidak sekolah lagi dan tidak tamat SMP
g. Makan makanan pokok kurang dari 2 kali sehari
h. Memiliki pakaian kurang dari 4 stel layak pakai
i. Bila sakit tidak diobati
j. Yatim, piatu, yatim piatu
k. Tinggal bersama dengan bukan orang tua kandung yang miskin
DATA ANAK BERHADAPAN DENGAN HUKUM (ABH) 2020
NAMA DESA/KEL : _____________________________________
JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ANAK NAKAL : _________________ORANG Form F3
JENIS
TEMPAT TANGGAL UMUR ALAMAT LENGKAP PENDIDIKAN KASUS YANG
NO NAMA KELAMIN NAMA ORANG TUA
LAHIR (TH) DESA/DUSUN/RW/RT DIALAMI
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Usia 12 s/d 18 tahun dan belum menikah
b. Diindikasikan (terlaporkan di kepolisian) melakukan pelanggaran hukum
c. Anak yang mengikuti proses peradilan
d. Berstatus diversi (pengalihan hak asuh anak kepada pihak lain atas keputusan pengadilan)
e. Telah menjalani hukuman pidana atau sedang mengikuti pembinaan dalam bimbingan kemasyarakatan lapas
f. Menjadi korban perbuatan pelanggaran hukum
g. Menjadi korban sengketa hukum akibat perceraian orang tua : perdata
h. Karena suatu sebab menjadi saksi tindak pidana.
DATA ANAK JALANAN TAHUN 2020
JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ANAK JALANAN : _________________ORANG Form F4
JENIS
UMUR PENDIDIKAN DASAR ANAK PEKERJAAN/AKTIVITAS TEMPAT
KELAMIN
NO NAMA TEMPAT TINGGAL
(TH) YANG DILAKUKAN BEKERJA/BERAKTIVITAS
L P TS SD L.SD SLTP L.SLTP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Anak yang rentan bekerja di jalanan karena suatu sebab
b. Anak yang melakukan aktivitas di jalanan
c. Anak yang bekerja atau dipekerjakan di jalanan
d. Jangka waktu di jalanan lebih dari 8 jam per hari secara terus menerus dan dihitung untuk 1 bulan yang lalu
DATA ANAK DENGAN KEDISABILITASAN (ADK) TAHUN 2020
JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ADK : _________________ORANG
JENIS PENDIDIKAN DASAR

JENIS KECACATAN
KELAMIN ANAK R M
E E
U K
N
N T S
W G A BANTUAN YANG
UMUR T N R L G
NO NAMA I U P PERNAH
(TH) U E U A DITERIMA
C R S
L P TS SD SLTP SLTA B T N I
N
A W E
U R G T
K D
R I A
H A U O A
A C R
A D T
A I
R S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 I 15
T 16 17 18
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Usia 0 sampai dengan 18 tahun
b. Disabilitas fisik : tubuh, netra, rungu wicara
c. Disabilitas Mental : Mental Retardasi dan Eks Psikotik
d. Disabilitas fisik dan mental/disabilitas ganda
e. Tidak mampu melaksanakan kehidupan sehari-hari
Form F5
KETERANGAN
19
Desember 2020
____________
DATA ANAK KORBAN TINDAK KEKERASAN ATAU DIPERLAKUKAN SALAH TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ANAK : _________________ORANG Form F6

KELAMIN UMUR ANAK LINGKUNGAN
NO NAMA KONDISI KELUARGA *) KASUS YANG DIALAMI
(TH) TERJADINYA KASUS **)
L P TS SD SLTP SLTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Anak laki-laki/perempuan dibawah usia 18 tahun
b. Sering mendapat perlakuan kasar dan kejam dan tindakan yang berakibat secara fisik dan atau psikologis
c. Pernah dianiaya dan atau diperkosa
d. Dipaksa bekerja (tidak atau kemauannya)
*) Keluarga Utuh atau Pecah
**) Keluarga, teman sebaya atau lingkungan sosial lainya
DATA ANAK YANG MEMERLUKAN PERLINDUNGAN KHUSUS (AMPK) TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ANAK : _________________ORANG Form F7

NO NAMA KELAMIN UMUR ANAK KONDISI KELUARGA *)
KASUS YANG DIALAMI
ALAMAT KET.
(TH) ( a s/d g )
L P TS SD SLTP SLTA
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Anak dalam situasi darurat ;
b. Anak Korban perdagangan ;
c. Anak Korban kekerasan, baik fisik dan/atau mental;
d. Anak Korban Eksploitasi ;
e. Anak dari Kelompok minoritas dan terisolasi, serta dari komunitas adat terpencil ;
f. Anak yang menjadi korban Penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat adiktif lainnya (NAPZA) serta
g. Anak yang terinfeksi HIV/AIDS
*) : Keluarga Utuh atau Pecah/Orang tua bercerai
DATA LANJUT USIA TERLANTAR TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH LU TERLANTAR : _________________ORANG Form 8
JENIS
TEMPAT TINGGAL
KELAMIN PERNAH
KONDISI
MENDAPAT
UMUR ALAMAT LENGKAP STATUS KESEHATAN
NO NAMA BANTUAN
(TH) DESA/DUSUN/RW/RT KAWIN/JANDA/DUDA /PENYAKIT YG DENGAN RUMAH
L P PEMERINTAH/JA
DIDERITA KELUARGA SENDIRI
MINAN SOSIAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Usia 60 (enam puluh) tahun ke atas
b. Tidak ada keluarga yang mengurusnya
c. Keterbatasan kemampuan keluarga yang mengurusnya
d. Tidak terpenuhinya kebutuhan hidup sehari-hari
e. Menderita minimal 1 jenis penyakit yang dapat mengganggu pemenuhan kebutuhan hidupnya
Lanjut usia yang hidup dalam keluarga fakir miskin
DATA PENYANDANG DISABILITAS 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH PENYANDANG CACAT : _________________ORANG Form F9
JENIS
JENIS KECACATAN PENDIDIKAN
NO NAMA KELAMIN UMUR ALAMAT LENGKAP
PEKERJAAN
(TH) DESA/DUSUN/RW/RT
L P FISIK MENTAL GANDA SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Mengalami hambatan untuk melakukan sesuatu aktifitas sehari-hari

b. Usia 19 tahun ke atas
c. Mengalami hambatan dalam bekerja sehari-hari
d. Tidak mampu memecahkan masalah secara memadai
e. Penyandang Disabilitas fisik ; tubuh, netra, rungu wicara
f. Pengandang disabilitas mental ; mental retardasi dan eks psikotik
g. Penyandang disabilitas fisik dan mental/disabilitas ganda
DATA TUNA SUSILA TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH TUNA SUSILA : _________________ORANG Form F10
JENIS KELAMIN PENDIDIKAN PERNAH

UMUR ALAMAT LENGKAP STATUS KAWIN/BLM.
NO NAMA PEKERJAAN UTAMA MENDAPAT
(TH) DESA/DUSUN/RW/RT KAWIN/JANDA
L P SD SLTP SLTA PT PEMBINAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Seseorang [ laki-laki/perempuan ] usia 18-59 tahun
b. Menjajakan diri di tempat umum, di lokasi atau tempat pelacuran [ bordil], dan tempat terselubung [ warung remang-remang, hotel, mall dan diskotik ]
c. Memperoleh imbalan uang, materi atau jasa
DATA GELANDANGAN TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH GELANDANGAN : _________________ORANG
JENIS PEKERJAAN/A
UMUR PENDIDIKAN STATUS TEMPAT KTIVITAS
NO NAMA KELAMIN
(TH) PERNIKAHAN TINGGAL YANG
L P SD SLTP SLTA PT DILAKUKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Seseorang [ laki-laki/perempuan ] usia 18-59 tahun, tinggal di sembarang tempat dan hidup mengembara atau
menggelandang di tempat-tempat umum biasanya di kota-kota besar
Tidak mempunyai tanda pengenal atau identitas diri, berperilaku kehidupan bebas/liar, terlepas dari norma kehidupan
b.
masyarakat pada umumnya
c. Tidak mempunyai pekerjaan tetap, meminta-minta atau mengambil sisa makanan atau barang bekas dll
Form F11
SEBAB
MENGGELANDANG
13
mis, Desember 2020
___________________
DATA PENGEMIS TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH PENGEMIS : _________________ORANG Form F12
JENIS
UMUR PENDIDIKAN STATUS
NO NAMA KELAMIN ALAMAT TEMPAT BEROPERASI ALASAN MENGEMIS
(TH) PERNIKAHAN
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

______________________ ______________________
Keterangan ;
a. Seseorang [ laki-laki/perempuan ] usia 18-59 tahun
b. Meminta-minta di rumah-rumah penduduk, pertokoan, persimpangan jalan [ lampu lalu lintas ], pasar, tempat ibadah dan tempat umum lainnya
c. Bertingkah laku untuk mendapatkan belas kasihan berpura-pura sakit, merintih dan kadang-kadang mendoakan dengan bacaan-bacaan ayat suci, sumbangan untuk organisasi tertentu
d. Biasanya mempunyai tempat tinggal tertentu atau tetap, membaur dengan penduduk pada umumnya
DATA PEMULUNG TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH PEMULUNG : _________________ORANG Form F13
JENIS
UMUR PENDIDIKAN STATUS
NO NAMA KELAMIN ALAMAT PEKERJAAN KETERANGAN
(TH) PERNIKAHAN
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Tidak mempunyai pekerjaan tetap

b. Mengumpulkan langsung barang bekas
DATA KELOMPOK MINORITAS TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELOMPOK MINORITAS : _________________ORANG Form F14
JENIS
PENDIDIKAN JENIS PENYIMPANGAN
KELAMIN UMUR STATUS
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN (HOMO/GAY/WARIA/LES
(TH) PERNIKAHAN
L P SD SLTP SLTA PT BI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

______________________ ______________________
Kriteria ;
a. Gangguan keberfungsian sosial
b. Mengalami diskriminasi
c. Mengalami marginalisasi
d. Berperilaku seks meyimpang
e. LGBT (Lesbi, Gay, Bisex, Transgender)
DATA BEKAS WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN (BWBP)/EKS-NAPI TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH BWBP : _________________ORANG Form F15
JENIS TEMPAT
UMUR ALAMAT LENGKAP PENDIDIKAN KASUS YANG
NO NAMA KELAMIN TANGGAL PEKERJAAN
TH DESA/DUSUN/RW/RT DIALAMI
LAHIR
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Seorang (laki-laki/perempuan) usia diatas 18-59 tahun
b. Telah selesai atau segera keluar dari LP karena masalah pidana
c. Kuang diterima/dijauhi atau diabaikan oleh keluarga dan masyarakat
d. Sulit mendpatkan pekerjaan yang tetap
e. Berperan sebagai kepala keluarga/pencari nafkah utama keluarga yang tidak dapat melaksanakan tugas dan fungsinya
DATA ORANG DENGAN HIV/AIDS (ODHA) TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ODHA : _________________ORANG Form F16
JENIS
PENDIDIKAN
KELAMIN UMUR STATUS PERNAH MENDAPAT
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN
TH PERNIKAHAN PENANGANAN
L P TS SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

______________________ ______________________
Kriteria ;
a. Seorang (laki-laki/perempuan) usia 18-59 tahun
b. Telah terinfeksi Virus HIV/AIDS
DATA KORBAN PENYALAHGUNAAN NAFZA 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KORBAN NAFZA : _________________ORANG Form F17
JENIS
TEMPAT UMUR ALAMAT LENGKAP PENDIDIKAN JENIS
NO NAMA KELAMIN PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR (TH) DESA/DUSUN/RW/RT PENYALAHGUNAAN
L P TS SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Seseorang [ laki-laki/perempuan ]
b. Pernah penyalahgunaan narkotika, psikotropika dan zat-zat adiktif lainnya termasuk minuman keras yang di lakukan sekali, lebih sekali dalam taraf caba-coba
c. Secara medik sudah dinyatakan bebas dari ketergantungan obat oleh dokter yang berwenang
d. Tidak dapat melaksanakan keberfungsian sosialnya
DATA KORBAN TRAFFICKING TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KORBAN TF. : _________________ORANG Form F18
JENIS
PENDIDIKAN
KELAMIN UMUR STATUS KASUS YANG
NO NAMA ALAMAT KET.
(TH) PERNIKAHAN DIALAMI
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

______________________ ______________________
Kriteria ;
a. Mengalami tindak kekerasan
b. Mengalami eksploitasi seksual
c. Mengalami penelantaran
d. Mngalami pengusiran (deportasi)
e. Ketidakmampuan menyesuaikan diri di tempat kerja baru (negara tempat bekerja) sehingga mengakibatkan fungsi sosialnya terganggu
DATA KORBAN TINDAK KEKERASAN TAHUN 2020
NAMA DESA : _____________________________________

JUMLAH DUSUN : _____________________________________
JUMLAH KORBAN TK. : _________________ORANG Form F19
JENIS
PENDIDIKAN
KELAMIN UMUR STATUS KASUS YANG
NO NAMA ALAMAT KET.
(TH) PERNIKAHAN DIALAMI
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

______________________ ______________________
Kriteria ;
a. Mengalami tindak kekerasan
b. Mengalami eksploitasi
c. Mengalami penelantaran
d. Mengalami diskriminasi
e. Bentuk-bentuk tindak kekerasan lainnya
DATA PEKERJA MIGRAN BERMASALAH SOSIAL TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH PMBS : _________________ORANG Form F 20
JENIS
PENDIDIKAN
KELAMIN UMUR STATUS KASUS YANG NEGARA TEMPAT
NO NAMA ALAMAT KET.
(TH) PERNIKAHAN DIALAMI BEKERJA
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

______________________ ______________________
Kriteria ;
a. Calon pekerja migran
b. Pekerja Migran internal
c. Pekerja Migran lintas negara
d. Eks pekerja migran
e. Yang mengalami masalah sosial dalam bentuk ( mengalami tindak kekerasan, eksploitasi, penelantaran, pengusiran/deportasi, ketidakmampuan menyesuaikan diri
di tempat kerja bary(negara tempat bekerja) sehingga mengakibatkan fungsi sosialnya terganggu.
DATA KORBAN BENCANA ALAM TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELUARGA KBA : _______________KK Form F 21
JUMLAH ANGGOTA JENIS BANTUAN YANG

ALAMAT LENGKAP UMUR KELUARGA NAMA BENCANA DAN
NO NAMA KEPALA KELUARGA KERUSAKAN/KERUGIAN WAKTU KEJADIANNYA TELAH DITERIMA
DESA/DUSUN/RW/RT (TH) (TAHUN)
L P JML AKIBAT BENCANA (TAHUN)
1 2 3 4 5 6 7 8

______________________ ______________________
Kriteria :
Seseorang atau kelompok orang yang mengalami ;
a. Korban jiwa
b. Kerusakan lingkungan
c. Kerugian harta benda dan
d. Dampak psikologis
DATA KORBAN BENCANA SOSIAL TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELUARGA KBS : _______________KK Form F22
PENDIDIKAN JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

JENIS NAMA BENCANA DAN
ALAMAT LENGKAP
NO NAMA KEPALA KELUARGA UMUR (TH) KERUSAKAN/KERUGIAN WAKTU KEJADIANNYA
DESA/DUSUN/RW/RT
TS SD SLTP SLTA PT JML L P JML AKIBAT BENCANA (TAHUN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Korban jiwa manusia
b. Kerusakan lingkungan
c. Kerugian harta benda dan
d. Dampak psikologis
DATA PEREMPUAN RAWAN SOSIAL EKONOMI (PRSE) TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH PRSE : _________________ORANG Form F 23
TEMPAT TANGGAL UMUR ALAMAT LENGKAP PENDIDIKAN STATUS KAWIN/BLM.

NO NAMA PEKERJAAN
LAHIR (TH) DESA/DUSUN/RW/RT KAWIN/JANDA
TS SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Perempuan berusia 18-59 tahun
b. Istri yang ditinggal suami tanpa kejelasan
c. Menjadi pencari nafkah utama keluarga
d. Berpenghasilan kurang atau tidak mencukupi untuk kebutuhan hidup [ cek istilah BPS ]
DATA FAKIR MISKIN TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELUARGA MISKIN : _______________KK Form F 24
PENDIDIKAN
KONDISI RUMAH
NAMA KEPALA ALAMAT LENGKAP UMUR RATA-RATA PENGHASILAN
NO (LAYAK/TIDAK LAYAK
KELUARGA DESA/DUSUN/RW/RT (TH) SD SLTP SLTA PT PER BULAN (Rp)
HUNI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

______________________ ______________________
Kriteria :
1 Penghasilan rendah atau berada di bawah garis sangat miskin yang dapat di ukur dari tingkat pengeluaran per orang per bulan
berdasaarkan standar BPS per wilayah provinsi dan kabupaten/kota
2 Ketergantungan pada bantuan pangan untuk penduduk miskin ( seperti zakat/beras untuk orang miskin/santunan sosial )
3 Keterbatasan kepemilikan pakaian untuk setiap anggota keluarga pertahun ( hanya mampu memiliki1 stel pakaian lengkap per orang per tahun)
4 Tidak mampu membiayai pengobatan jika ada salah satu anggota keluarga sakit
5 Tidak mampu membiayai pendidikan dasar 9 tahun bagi anak-anaknya
6 Tidak memiliki harta yang dapat di manfaatkan hasilnya atau di jual untuk membiayai kebutuhan hidup selama tiga bulan atau dua kali batas garis sangat miskin
7 Tinggal di rumah yang tidak layak huni
8 Sulit memperoleh air yang bersih
9. Data PBDT dan Non PBDT termasuk Data Base
DATA KELUARGA BERMASALAH SOSIAL PSYCHOLOGIS TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELUARGA BSP : _______________KK Form F25
PENDIDIKAN
RATA-RATA USIA JUMLAH
ALAMAT LENGKAP UMUR
NO NAMA KEPALA KELUARGA (TH)
PENGHASILAN PER PERNIKAHAN ANGGOTA
DESA/DUSUN/RW/RT
SD SLTP SLTA PT BULAN (Rp) (TAHUN) KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Suami atau isteri sering tanpa saling memperhatikan atau anggota keluarga kurang berkomunikasi
b. Suami dan isteri sering bertengkar, hidup sendiri-sendiri walaupun masih dalam ikatan keluarga
c. Hubungan dengan tetangga kurang bai, sering bertengkar dan tidak mau bergaul/berkomunikasi
d. Kebutuhan anak baik jasmani, rohani maupun sosial kurang terpenuhi
DATA KOMUNITAS ADAT TERPENCIL (KAT) TAHUN 2020

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELUARGA KAT : _______________KK Form F 26
PENDIDIKAN JUMLAH
ALAMAT LENGKAP UMUR
NO NAMA KEPALA KELUARGA (TH)
PEKERJAAN ANGGOTA KETERANGAN
DESA/DUSUN/RW/RT
TS SD SLTP SLTA PT KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Berbentuk komunitas relatif kecil, tertutupdan homogen;
b. Pranata sosial bertumpu pada hubungan kekerabatan;
c. Pada umumnya terpencil secara geografis dan relatif sulit dijangkau;
d. Pada umunya masih hidup dengan sistem ekonomi subsistem '
e. Peralatan dan teknologinya sederhana ;
f. Ketergantungan pada lingkungan hidup dan sumber daya alam setempat relative tinggi
terbatasnya akses pelayanan sosial ekonomi dan politik.

1.rekap Semua & PMKS Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.rekap Semua & PMKS Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI DATA SOSIAL, TENAGA KERJA DA

NAMA DESA : _____________________________________

JENIS PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PM

EJAHTERAAN SOSIAL (PMKS) JENIS PSKS

Pekerja Migran Bermasalah P.1 Peksos Profesional P.9 WPKS

Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA : _____________________________________

JENIS PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

JENIS KEADAAN EKONOMI

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KEL : _____________________________________

JENIS KEADAAN EKONOMI

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

JENIS PENDIDIKAN DASAR

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JENIS PENDIDIKAN DASAR

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JENIS PENDIDIKAN DASAR

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

a. Mengalami hambatan untuk melakukan sesuatu aktifitas sehari-hari

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH TUNA SUSILA : _________________ORANG Form F10

JENIS KELAMIN PENDIDIKAN PERNAH

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

mis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

a. Tidak mempunyai pekerjaan tetap

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH ANGGOTA JENIS BANTUAN YANG

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

PENDIDIKAN JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

Mengetahui : Ciamis, Desember 2020

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________