SKENARIO

Tn. F usia 55 tahun masuk IGD Stella Maris Makassar mengalami musibah kebakaran
ditempat kerja. Saat pengkajian kesadaran sopor. Wajah tampak merah, bagian alis mata dan
bulu hidung hangus, nafas sesak, wheezing, takikardi, takipnea, pada saat dibuka jalan napas
terdapat timbunan karbon dan adanya tanda-tanda inflamasi akut di orofaring. Luka bakar
dibagian abdomen dan tangan sebelah kiri luas 27%. TD: 80/60 mmHg, N: 140 x/menit, RR: 38
x/menit, terdengar bunyi stridor, SpO2 88%. Terapi oksigen NRM 10 l/mnt.
 FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
STIK STELLA MARIS MAKASSAR
PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Sepriancis

NIM : NS2014901130

A. Identitas Pasien
Nama Pasien (Initial) : Tn. F
Umur : 55 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal/Jam MRS : 08 Desember 2020/ 09.00
Tanggal/Jam Pengkajian : 08 Desember 2020/ 09.05
Diagnosa Medis : Trauma Inhalasi/Luka Bakar

B. Pengkajian
1. Keadaan Umum: tampak sakit berat
2. Triase
 Prioritas 1  Prioritas 2  Prioritas 3  Prioritas 4  Prioritas 5
Alasan (kondisi pada saat masuk):
Pasien masuk ke IGD sudah dalam keadaan sakit berat tidak sadarkan diri, wajah terlihat
merah, bagian alis mata dan bulu hidung hangus, napas sesak, TD: 80/60 mmHg, N: 140
x/menit, RR: 38 x/menit, terdengar bunyi stridor, SpO2 88%, GCS 7 (sopor)

3. Keluhan Utama : kesadaran menurun

Riwayat Keluhan Utama (Kaji Mekanisme Trauma Jika Pasien Trauma):
Keluarga pasien mengatakan, pasien adalah seorang karyawan di salah satu perusahaan,
mengalami musibah kebakaran dikantornya ketika jam kerja sedang berlangsung, letak
kebakaran di lantai 2 yang bertepatan dengan ruang kantor pasien. pada saat kebakaran
pasien berada di titik api, pasien berhasil keluar dari gedung namun sesaat setelah keluar
pasien pun tiba-tiba pingsan dan tak sadarkan diri.

4. Riwayat Penyakit Terdahulu:

Keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

5. Survey Primer
a. Airway dan Control Cervikal
 Paten Suara Napas:
 Tidak paten  Normal
 Benda asing  Stridor
 Sputum  Snoring
 Cairan/darah  Gurgling
 Lidah jatuh  Tidak ada suara napas
 Spasme  Lainnya: ………………
 Lainnya: ……………

Fraktur servikal
 Ya
 Tidak
Data lainnya:
b. Breathing
 Frekuensi : 38x/menit
Saturasi Oksigen: 88%

 Apnea
 Orthopnue
 Sesak

Tanda distress pernapasan: Suara Tambahan

 Retraksi dada/interkosta  Wheezing
 Penggunaan otot bantu napas  Ronchi
 Cuping hidung  Rales
 Lainnya:…………….
Irama pernapasan
 Teratur Perkusi
 Tidak teratur  Sonor
 Dalam  Pekak
 Dangkal  Redup
Lokasi:……………………..
Pengembangan Dada
 Simetris Krepitasi
 Tidak Simetris  Ya
 Tidak
Suara Napas
 Vesikuler Distensi Vena Jugularis
 Broncho-vesikuler  Ya
 Bronkhial  Tidak

Vocal Fremitus: Jejas

 Ya
 Tidak
Lokasi:…………………

Luka/Fraktur
 Ya, sebutkan……………
 Tidak

Data Lainnya:

c. Circulation

Tekanan Darah: 80/60mmHg

Suhu:37,5 0C

Nadi
Frekuensi: 140x/menit Turgor kulit
 Tidak Teraba  Elastis
 Kuat  Menurun
 Lemah  Buruk
 Teratur
 Tidak teratur Bibir
 Lembab
Mata cekung  Kering
 Ya
 Tidak
Kulit dan ekstremitas  Ya
 Hangat  Tidak
 Dingin
 Sianosis Perdarahan
 Pucat  Ya, Jumlah………………….cc
 CRT >2 detik Warna…………………..
 Edema
Melalui………………….
 Lainnya: ………………..
 Tidak
Diaphoresis
Data Lainnya:

d. Disability
Tingkat Kesadaran GCS Refleks cahaya
Kualitatif : Sopor  Positif
Kuantitatif: M: 3  Negatif
V:2
E: 2 Test Babinsky:
∑:7  Fisiologis
 Patologis
Pupil
 Isokor Kaku kuduk
 Anisokor  Ya
 Midriasis  Tidak

Uji Kekuatan Otot:

0 0
0 0

Kesimpulan:

Data Lainnya:

e. Exposure (khusus pasien trauma), lakukan log roll:

 Luka
 Jejas
Jelaskan: Terdapat luka bakar dibagian abdomen dan tangan sebelah kiri dengan luas
luka bakarnya 27%

Data Lainnya:

f. Foley Chateter
 Terpasang, Output: 50 cc/jam
Warna: jernih kekuningan
Lainnya:…………………
 Tidak terpasang

g. Gastric Tube
  Terpasang, Output: …………cc/jam
Warna:…………………...
Lainnya:…………………
 Tidak terpasang

h. Heart Monitor
 Terpasang, Gambaran: ……………….
Lainnya: …………………
 Tidak terpasang

6. Survey Sekunder meliputi pemeriksaan head to toe (dilakukan jika survey primer telah
stabil):
Tampak adanya luka bakar pada bagian abdomen dan tangan sebelah kiri dengan luas
luka bakarnya 2%

AMPLE (Khusus pasien trauma)

Alergi: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada alergi

Medikasi: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

Past medical history: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
penyakit
Sebelumnya.

Last Oral Intake: Keluarga pasien mengatakan pasien makan terakhir 1 jam sebelum
kejadian bersama temannya.

Events: Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja di kantornya (perusahaan).

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : WBC : 11.0 , HTC : 47%

b. Analisis Gas Darah (AGD)

f. Lainnya

8. Farmakoterapi (nama obat/dosis/waktu/jalur pemberian):

1. IVFD RL 21 tetes/menit

2. Ceftriaxone 1gr/8jam/iv

3. Terapi O2 NRM 10 l/mnt

 ANALISIS DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Hambatan upaya napas Pola napas tidak efektif
DO:
 Tampak sakit berat
 Tidak sadarkan diri
 Luka bakar pada bagian abdomen dan tangan
kiri 20%
 Wajah terlihat merah
 Alis mata dan bulu hidung hangus
 Dispnea
 Terdapat timbunan karbon
 Ada tanda-tanda inflamasi akut di orofaring
TTV :
 TD: 80/60 mmHg
 RR : 38x/m (takipnea)
 Terdengar bunyi stridor
 GCS 7 (supor)
 Suara tambahan wheezing
 Retraksi dada/intercosta
 Penggunaan otot bantu napas
2 DS : Penurunan aliran arteri Perfusi perifer tidak
dan/atau vena efektif
DO :
 CRT > 2 dtk
 Nadi : 140 x/m
 Kulit teraba dingin
 Turgor kulit menurun

Prioritas Diagnosa SLKI

No SIKI
Keperawatan
1 Pola napas tidak efektif Setelah diberikan tindakan I.01012 Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 6 jam Buatan
hambatan upaya napas diharapkan pola napas tidak efektif - Pasang oropharingeal arway
dapat teratasi dengan kriteria hasil : (OPA)
Ekspektasi membaik I.01011 manajemen jalan napas
L.01004 pola napas - Monitor pola napas
 Dyspnea menurun (5) - Monitor bunyi napas tambahan
  Penggunaan otot bantu - Lakukan penghisapan lendir
napas menurun (5) kurang dari 15 detik
 Frekuensi napas membaik - Posisikan semi fowler atau
(5) fowler
 Tekanan inspirasi - Berikan oksigen
meningkat (5) - Kolaborasi pemberian obat
I.01014 Pemantauan Respirasi
- monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- monitor adanya sumbatan jalan
napas
- auskultasi bunyi napas
- monitor saturasi oksigen
- monitor nilai AGD
- atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan
I.01013 Manajemen Ventilasi
Mekanik
- Atur posisi kepala 45-60° untuk
mencegah aspirasi

DIAGNOSA SLKI
No SIKI
KEPERAWATAN
2 Perfusi perifer tidak efektif Setelah diberikan tindakan I.02079 Perawatan sirkulasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 6 jam - Periksa sirkulasi perifer
penurunan aliran arteri diharapkan perfusi perifer tidak - Monitor panas, kemerahan,
dan/atau vena efektif dapat teratasi dengan nyeri atau bengkak pada
kriteria hasil: ekstremitas
Ekspetasi mneingkat - Hindari pemasangan infus atau
 L.02011 Perfusi perifer pengambilan darah dan
 Pengisian kapiler membaik pengukuran TD di area
(5) keterbatasan perfusis
 Denyut nadi perifer - Lakukan hidrasi
meningkat (5) - Informasikan tanda dan gejala
 Akral membaik darurat yang harus dilaporkan
 Warna kulit pucat menurun
(5)
 Turgor kulit membaik (5)
 Edema perifer menurun (5)

DIAGNOSA TANGGAL JAM EVALUASI KEPERAWATA

I 10-11-2020 16.15 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan
DS :
DO :
- RR : 32x/m
- Napas cepat
- Penggunaan otot bantu napas dan retraksi dada s
- SPO2 89x/m
- Tampak masih menggunakan O2 NRM 10 l/m
A : Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
S : Lanjutkan intervensi ke perawat ICU

II
Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penu
vena
DS :
DO :
- CRT kembali dalam 3 detik
- Nadi 130x/m
- Akral teraba dingin dan kering
- Turgor kulit sedang
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi ke perawat ICU