SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini tanggal Jumat bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas, saya bertanda tangan di
bawah ini:

Nama lengkap : Muhamad Abdul Wahab, S.Pd.

Tempat tanggal lahir : Purwakarta, 02 Agustus 1979
Jenis kelamin : Laki-laki
NUPTK : 7540757659200012
NRG : 091802133133
Tempat melaksanakan tugas : MTs. Al-Waahidah

Dengan ini menyetakan bahwa saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima inpassing
dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, melaksanakan aktif
tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran
tunjangan profesi meliputi:

1. SK Inpassing;
2. SKMT dan SKBK;
3. SK Pengangkatan TMT awal dan Akhir;
4. Jadwal mengajar (basis SIMPATIKA);
5. Sertifikat Pendidikan;
6. Ijazah S1/D-IV;
7. NRG (Form S26d1 atau S26d2 dari SIMPATIKA)

Telah saya sampaikan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta
dan telah divalidasi oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta
adalah benar tidak ada manipulasi/rekayasa.

Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran
data, saya bersedia menanggung segala konsekwensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta, 03 Maret 2017

Muhamad Abdul Wahab, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini tanggal Jumat bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas, saya bertanda tangan di
bawah ini:

Nama lengkap : Drs. Ahmad Mahfudz

Tempat tanggal lahir : Purwokerto, 02 Oktober 1962
Jenis kelamin : Laki-laki
NUPTK : 3334740641200023
NRG : 081572111794
Tempat melaksanakan tugas : MTs. Al-Waahidah

Dengan ini menyetakan bahwa saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima inpassing
dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, melaksanakan aktif
tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran
tunjangan profesi meliputi:

1. SK Inpassing;
2. SKMT dan SKBK;
3. SK Pengangkatan TMT awal dan Akhir;
4. Jadwal mengajar (basis SIMPATIKA);
5. Sertifikat Pendidikan;
6. Ijazah S1/D-IV;
7. NRG (Form S26d1 atau S26d2 dari SIMPATIKA)

Telah saya sampaikan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta
dan telah divalidasi oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta
adalah benar tidak ada manipulasi/rekayasa.

Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran
data, saya bersedia menanggung segala konsekwensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta, 03 Maret 2017

Drs. Ahmad Mahfudz.

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini tanggal Jumat bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas, saya bertanda tangan di
bawah ini:

Nama lengkap : H. Muhtarom, S.Pd.I

Tempat tanggal lahir : Sodong Hilir, 07 Juni 1974
Jenis kelamin : Laki-laki
NUPTK : 4937753654200022
NRG : 120212169054
Tempat melaksanakan tugas : RA. Awalul Huda

Dengan ini menyetakan bahwa saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima inpassing
dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, melaksanakan aktif
tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran
tunjangan profesi meliputi:

1. SK Inpassing;
2. SKMT dan SKBK;
3. SK Pengangkatan TMT awal dan Akhir;
4. Jadwal mengajar (basis SIMPATIKA);
5. Sertifikat Pendidikan;
6. Ijazah S1/D-IV;
7. NRG (Form S26d1 atau S26d2 dari SIMPATIKA)

Telah saya sampaikan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta
dan telah divalidasi oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta
adalah benar tidak ada manipulasi/rekayasa.

Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran
data, saya bersedia menanggung segala konsekwensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta, 03 Maret 2017

H. Muhtarom, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini tanggal Jumat bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas, saya bertanda tangan di
bawah ini:

Nama lengkap : Entin Kurnia, S.Pd.I

Tempat tanggal lahir : Purwakarta, 03 Oktober 1984
Jenis kelamin : Perempuan
NUPTK : 6335762664300013
NRG : 150212181512
Tempat melaksanakan tugas : RA. Awalul Huda

Dengan ini menyetakan bahwa saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima inpassing
dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, melaksanakan aktif
tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran
tunjangan profesi meliputi:

1. SK Inpassing;
2. SKMT dan SKBK;
3. SK Pengangkatan TMT awal dan Akhir;
4. Jadwal mengajar (basis SIMPATIKA);
5. Sertifikat Pendidikan;
6. Ijazah S1/D-IV;
7. NRG (Form S26d1 atau S26d2 dari SIMPATIKA)

Telah saya sampaikan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta
dan telah divalidasi oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purwakarta
adalah benar tidak ada manipulasi/rekayasa.

Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran
data, saya bersedia menanggung segala konsekwensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta, 03 Maret 2017

Entin Kurnia, S.Pd.I