SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT JAKARTA

NOMOR. HK.22/ / /-2018

TENTANG

KEBIJAKAN UMUM REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT PELABUHAN

KEPALA RUMAH SAKIT PELABUHAN

Menimbang : a. Bahwa Peraturan Kepala Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta

HK.22/ / /t-2018 tentang Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
masih belum memenuhi kebutuhan hukum di masyarakat sehingga
perlu dilakukan perubahan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

butir a diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Rumah
Sakit Pelabuhan Jakarta tentang Pedoman Rekam Medis;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;

3. Undang-undang Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

4. Undang-undang Republik Indonesia No 36 tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2012 tentang Rahasia Kedokteran;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT JAKARTA TENTANG KEBIJAKAN

UMUM REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT JAKARTA.

PERTAMA : Menetapkan kebijakan Umum Rekam Medis di Lingkungan Rumah Sakit

Jakarta sebagai berikut ;

KEDUA : Pembinaan dan Pengawasan pelaksanaan dan penyelenggaraan Rekam

Medis di Rumah Sakit dilaksanakan oleh Kepala, Para Wakil Kepala,
Manager Rekam Medis, dan Supervisor.

1
KETIGA : Dengan ditetapkannya Surat Keputusan ini maka Surat Keputusan
Kepala Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Nomor tanggal 30 Januari 2014
tentang Kebijakan Rekam Medis di Lingkungan Rumah Sakit Jakarta
dinyatakan tidak berlaku lagi.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : J A K A R T A
Pada Tanggal : JUNI 2018

RUMAH SAKIT JAKARTA

KEPALA,

Tembusan:
1. Para Wakil Kepala, Para Ketua Komite
2. Para Manager, Ka. Instalasi
3. Para Ass dan Supervisor Unit Kerja

LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA

RUMAH SAKIT JAKARTA
NOMOR : HK.22 / / / -2018
TANGGAL: MEI 2018

KEBIJAKAN UMUM REKAM MEDIS

1. KETENTUAN UMUM

a. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap
asuhan pasien sejak pasien masuk sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan
kewenangan klinis sesuai surat penugasan klinisnya.

2
 c. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun
tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.

d. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.

e. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.

f. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap disertai tanggal dan jam, dapat
dibaca, serta membubuhkan nama dan tanda tangan staf klinis yang menulis di rekam
medis.

g. Setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis.

2. ASESMEN AWAL

a. Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:

1) riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan
riwayat penyakit;
2) riwayat alergi;
3) pemeriksaan fisik;
4) diagnosis;
5) masalah
6) rencana asuhan

b. Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:

1) bio-psiko-spiritual;
2) ekonomi
3) skrining dan asesmen nyeri
4) status fungsional
5) risiko jatuh
6) risiko nutrisional
7) masalah keperawatan
8) rencana asuhan

c. Asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:

1) riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan
riwayat penyakit;
2) riwayat alergi;
3) pemeriksaan fisik;
4) pemeriksaan penunjang
5) diagnosis;
6) masalah medis dan keperawatan;
7) rencana asuhan

d. Asesmen awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:

1) bio-psiko-spiritual;
2) ekonomi;
3) skrining dan asesmen nyeri;
4) status fungsional;
3
 5) risiko jatuh;
6) risiko nutrisional;
7) masalah keperawatan;
8) rencana asuhan
9) identifikasi pemulangan pasien yang kompleks

e. Asesmen awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:

1) riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan
riwayat penyakit;
2) riwayat alergi;
3) pemeriksaan fisik;
4) diagnosis;
5) masalah;
6) rencana asuhan
7) kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut;

f. Asesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:

1) bio-psiko-spiritual;
2) skrining dan asesmen nyeri
3) status fungsional
4) risiko jatuh
5) risiko nutrisional
6) masalah keperawatan
7) rencana asuhan

g. Asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan oleh profesional pemberi asuhan
yang kompeten dan berwenang sesuai rincian kewenang klinis yang ditetapkan.

h. Asesmen awal rawat inap harus diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap.

i. Asesmen awal rawat jalan harus diselesaikan diselesaikan selambat-lambatnya dalam

waktu 1 jam setelah dilakukan asesmen.
j. Asesmen gawat darurat harus diselesaikan selambatlambatnya dalam waktu 2 jam
setelah dilakukan asuhan sesuai kebutuhan pasien.

k. Asesmen gawat darurat harus memuat waktu kedatangan dan keluar pasien

l. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan sebagai asesmen tambahan.

m. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis dan disimpan sesuai ketentuan yang berlaku.

3. ASESMEN ULANG

a. Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksanakan oleh profesional pemberi asuhan
yang kompeten dan berwenang sesuai rincian kewenang klinis yang ditetapkan.

b. Asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut.

c. Asesmen ulang perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.

4
 d. Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan lainnya dilaksanakan sesuai kondisi
pasien.

4. PELAYANAN SEDASI DAN ANESTESI

a. Sebelum pemberian sedasi dan anestesi harus mendapatkan persetujuan, setelah

diberikan penjelasan.

b. Identitas pemberi penjelasan harus tercantum dalam rekam medis.

c. Catatan yang harus dilakukan untuk sedasi dan anestesi meliputi tapi tidak terbatas
pada:
1) asesmen pra sedasi/anestesi
2) asesmen pra induksi
3) monitoring status fisiologis
4) monitoring pemulihan sedasi/anestesi
5) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general

d. Asesmen pra sedasi/anestesi meliputi:

1) mengidentifikasi setiap permasalahan saluran pernapasan yang dapat
memengaruhi jenis sedasi/anestesi;
2) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi/anestesi;
3) merencanakan jenis sedasi/anestesi dan tingkat kedalaman sedasi/anestesi yang
diperlukan pasien berdasar atas sedasi/anestesi yang diterapkan;
4) pemberian sedasi/anestesi secara aman; dan
5) mengevaluasi serta menyimpulkan temuan monitor selama dan sesudah
sedasi/anestesi.

5. PELAYANAN BEDAH

a. Sebelum pelayanan bedah harus mendapatkan persetujuan, setelah diberikan

penjelasan tentang:
1) Risiko dari rencana tindakan operasi
2) Manfaat dari rencana tindakan operasi
3) Kemungkinan komplikasi dan dampak
4) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani
pasien
5) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan
alternatifnya didiskusikan.

b. Identitas pemberi penjelasan harus tercantum dalam rekam medis.

c. Catatan yang harus dilakukan untuk tidakan bedah meliputi tapi tidak terbatas pada:
1) asesmen pra operasi untuk melengkapi asesmen awal bedah
2) monitoring status fisiologis bila tindakan bedah menggunakan anestesi local
3) penandaan lokasi operasi bila tindakan bedah dilakukan pada organ dua sisi, serta
melibatkan pasien

d. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi

dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi
atau dari area pemulihan pasca anestesi, yang memuat paling sedikit:
1) Diagnosis pasca operasi
2) Nama dokter bedah dan asistennya
3) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
4) Ada dan tidak adanya komplikasi
5) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
5
 6) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfuse
7) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
8) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggungjawab

6. TRANSFER DAN RUJUKAN

a. Pemindahan pasien antar ruang pelayanan harus dilengkapi dengan form transfer
pasien.

b. Form transfer pasien sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai berikut:

1) Indikasi pasien dirawat
2) Riwayat kesehatan
3) Pemeriksaan fisik
4) Pemeriksaan diagnostik
5) Diagnosis
6) Prosedur yang telah dilakukan
7) Obat yang telah diberikan
8) Keadaan pasien saat dipindahkan.

c. Dalam proses rujukan harus sudah dipastikan bahwa fasilitas kesehatan yang
menerima rujukan dapat memenuhi kebutuhan pasien

d. Dokumen rujukan sekurang-kurangnya berisi:

1) Identitas pasien
2) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang)
yang telah dilakukan
3) Diagnosis kerja;
4) Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
5) Tujuan rujukan;
6) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.

e. Dokumen rujukan juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju

f. Dokumen rujukan juga memuat nama staf yang menyetujui menerima pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju

g. Dalam dokumen rujukan juga dicantumkan kondisi pasien, termasuk saat dalam
proses rujukan.

7. RINGKASAN PULANG

a. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan sebelum
pasien pulang

b. Ringkasan pulang diberikan kepada pasien, disimpan dalam rekam medis pasien, dan
dapat diberikan kepada tenaga kesehatan yang akan melanjutkan asuhan pasien

c. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya

memuat:
1) identitas pasien;
2) riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik;
3) diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
4) prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan;
6
 5) obat yang diberikan termasuk obat setelah keluar rumah sakit;
6) kondisi kesehatan pasien saat akan dipulangkan
7) instruksi tindak lanjut.

d. Ringkasan pulang dijelaskan kepada pasien atau keluarga, dan dibuktikan dengan
membubuhkan tanda tangan.

8. TATA CARA PENYELENGGARAAN

a. Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis adalah:

1) Profesional pemberi asuhan yang telah mendapat kewenangan terhadap pasien
terkait
2) Staf klinis pemberi asuhan terhadap pasien terkait
3) Staf rekam medis sesuai penugasannya
4) Direktur dan atau jajaran manajemen sesuai kebutuhan
5) Komite Medis/Subkomite terkait sesuai kebutuhan
6) Komite Rekam Medis/Komite RS sesuai kebutuhan
7) Komite Keperawatan/Subkomite terkait sesuai kebutuhan
8) Tim review rekam medis
9) Tenaga kesehatan atau peserta didik yang telah mendapat ijin Direktur/Kepala
Rumah Sakit.

b. Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis dan berhak

menulis/mengisi rekam medis adalah staf klinis terhadap pasien terkait.

c. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan.

d. Pembetulan sebagaimana dimaksud diatas hanya dapat dilakukan dengan cara

pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

9. PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN

a. Unit rekam medis menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar rekam

medis agar mudah dicari kembali professional pemberi asuhan dan staf klinis yang
terkait.

b. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.

c. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

d. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic sebagaimana dimaksud diatas harus
disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut.

e. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud dilaksanakan

oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

f. Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan

riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
7
 tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.

g. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan

riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
1) untuk kepentingan kesehatan pasien
2) memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan
3) permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
4) permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
5) untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.

h. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud diatas harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

10.KEPEMILIKAN

a. Berkas rekam medis milik rumah sakit.

b. Isi rekam medis merupakan milik pasien.

c. Pasien mempunyai akses Isi rekam medis sebagaimana dimaksud diatas dalam bentuk
ringkasan rekam medis.

d. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud dapat diberikan, dicatat, atau dicopy
oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.

11.PENGORGANISASIAN

a. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan unit rekam medis.

b. Unit rekam medis wajib menjaga agar hanya tenaga kesehatan yang berwenang yang
memiliki akses ke rekam medis.

c. Unit rekam medis wajib menjaga kerahasiaan rekam medis dan menjaga dari
kehilangan.

d. Unit rekam medis bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA

KEPALA,

8
 Dr. M. SYAIFUL HUDA EFFENDI, MM
NIPRS. 268020099