LEMBAR CEK LIST OBAT Nama Pasien: Usia: Ruangan:

NAMA OBAT DOSIS JADWAL

BULAN _______________________________20__
PENGOBATAN
WAKTU JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______
PAGI
3X/ HARI SIANG
SORE
2X/ HARI MALAM

1X/ HARI
PAGI
3X/ HARI SIANG
SORE
2X/ HARI MALAM

1X/ HARI
PAGI
3X/ HARI SIANG
SORE
2X/ HARI MALAM

1X/ HARI
PAGI
3X/ HARI SIANG
SORE
2X/ HARI MALAM

1X/ HARI

KETERANGAN CARA MENGISI

3. CHEK LIST DOSIS APAKAH 1X SEHARI, 2X SEHARI ATAU 3X/ SEHARI √ 1. BERIKAN LINGKARAN PADA JENIS OBAT YANG DI CHEKLIST √√ OLEH TENAGA
KESEHATAN SETELAH OBAT BERHASIL DIBERIKAN KEPADA PASIEN
4. ISI JAM KAPAN PASIEN HARUS MINUM OBAT 2. BERIKAN TANDA (**) PADA TANGGAL DIMANA PASIEN DAN KELUARGA HARUS
KONTROL