DESA : ..........................
RIWAYAT LAIN-LAIN
NO NAMA NIK DESA RW RT ALAMAT TELP (HP) TAGGAL KESEHATAN (NO.
TUJUAN TUJUA TUJUAN ASAL (KOTA) KEMBALI (14 HARI SURAT
N SEBELUMNYA) SEHAT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui,
Ketua RT
.................................................