SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa;

Pada hari ini....................................tanggal.......................Jam..............
Telah lahir seorang bayi:
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Jenis kelahiran: Tunggal/ Kembar
Kelahiran ke :.....................................
Berat Lahir :.........................,,,gram Panjang lahir :............cm
Lahir di :...................................................................
Nama Bayi :

Lahir dari seorang ibu;

Nama :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Umur :...........th
Pekerjaan :........................................................
No NIK :........................................................
Dan seorang ayah;
Nama :........................................................ Umur :...........th
Pekerjaan :........................................................
No NIK :........................................................
Alamat :......................................................................................
......................................................................................

Semanu,.....................................

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

(..............................) (...............................) (..........................................

)