Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa;
Pada hari ini....................................tanggal.......................Jam.............. Telah lahir seorang bayi: Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Jenis kelahiran: Tunggal/ Kembar Kelahiran ke :..................................... Berat Lahir :.........................,,,gram Panjang lahir :............cm Lahir di :................................................................... Nama Bayi :
Lahir dari seorang ibu;
Nama :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Umur :...........th Pekerjaan :........................................................ No NIK :........................................................ Dan seorang ayah; Nama :........................................................ Umur :...........th Pekerjaan :........................................................ No NIK :........................................................ Alamat :...................................................................................... ......................................................................................