1.

8 Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis CKD

1. Pengkajian
Nama, umur , jenis kelamin, alamat, pekerjaan, agama, pendidikan, tanggal masuk
rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor RM, dx medis.
2. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama
Biasanya badan tersa lemah, mual, muntah, dan terdapat udem.
 Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan lain yang menyerta biasanya : gangguan pernapasan, anemia,
hiperkelemia, anoreksia, tugor pada kulit jelek, gatal-gatal pada kulit, asidosis
metabolik.
 Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pasien dengan GGK, memili riwayat hipertensi.
 Riwayat kesehatan keluarga
GGK bukan merupakan penyakit keturunan, hanya tergantung pada pola hidup
individu itu sendiri.

3. pemeriksaan fisik
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan,malaise. Gangguan tidur
(insomnia/gelisah atau somnolen)
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan  rentang   gerak.
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat
Palpitasi : Nyeri dada (angina)
Tanda : Hipertensi ; DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada
kaki, telapak, tangan.
Disritmia jantung. Nadi lemah halus, hipertensi ortostatik menunjukkan
hipovolemia, yang jarang pada panyakit tahap akhir. Friction rub pericardial
(respons terhadap akumulasi sisa). Pucat;kulit coklat kehijauan, kuning.
Kecenderungan perdarahan.
3. Integritas Ego
 Gejala : Faktor stres, contoh finansial, hubungan, dan sebagainya  Perasaan
tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan
Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian.
4. Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap      lanjut).
Abdomen kembung, diare, atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan.
Oliguria, dapat menjadi anuria.
5. Makanan/Cairan
Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi) Anoreksia. Nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap
pada mulut (pernapasan amonia). Penggunaan diuretic
Tanda : distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan
turgor kulit/kelembaban. Edema (umum, tergantung). Ulserasi gusi, perdarahan
gusi/lidah. Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak
bertenaga.
6. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, penglihatan kabur.
Tanda : gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian.
7. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala;kram otot/nyeri kaki (memburuk saat
malam hari)
Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi,gelisah
8. Pernapasan
Gejala : Napas pendek; dispneanoktural paroksismal; batuk dengan/tanpa
sputum kental dan banyak
Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman (pernapasan
kussmaul), Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru)

4. Pola Kebutuhan Dasar Manusia, Menurut Gordon

1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan
 Biasanya pasien dengan GGK mempunyai persepsi yang kurang baik terhadap
kesehatannya. Dan biasanya pasien mengalami nyeri bersifat hilang timbul,
lemah, mual dan terdapat udema.
2. Pola-aktivitas latihan
Biasanya pasien dengan GGK, mengalami gangguan aktivitas, karena adanya
kelemahan otot.
3. Pola nutrisi metabolic
Biasanya pasien dengan GGK, mengalami gangguan pada pola nutrisi, yaitu
mual, muntah, anoreksia yang disertai penurunan berat badan.
4. Pola eliminasi
Biasanya pasien dengan GGK, mengalami gangguan pada eliminasi, mis :
oliguria, diare/konstipasi, dan perut kambung.
5. Pola tidur – istirahat
Biasanya padien dengan GGK, mengalami pola tidur.
6. Pola kognitif – perceptual
Biasanya pasien dengan GGK, memiliki komunikasi yang baik dengan orang
lain, pendengaran dan penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu.
7. Pola toleransi – koping stress
Biasanya pasien dengan GGK, dapat menerima keadaan penyakitnya.
8. Persepsi diri / konsep diri
Biasanya pasien dengan GGK, tidak mengalami gangguan konsep diri.
9. Pola seksual – reproduksi
Biasanya pasien dengan GGK, mengalami gangguan pada pola ini, sehubungan
dengan kelemahan tubuh.
10. Pola hubungan dan peran
Biasanya pasien dengan GGK, memiliki komunikasi dengan keluarga, perawat,
dokter, dan lingkungan sekitar.
11. Pola nilai dan keyakinan
Biasanya pasien dengan GGK, tidak mengalami gangguan dalam pola nilai dan
kayakinan
7. Pengkajian
1. Anamnesis
Identitas klien yang harus diketahui adalah nama, umur, jenis kelamin, alamat
rumah, agama atau kepercayan orang tua, suku bangsa, bahasa yang dipakai,
status pendidikan orang tua, pekerjaan orang tua, sosial ekonomi, asuransi
kesehatan, riwayat penyakit saat ini.
Klien dengan asfiksia neonatorum akan mengalami aspirasi meconium,
kesulitan bernapas, kelemahan kekuatan otot, warna kulit pucat, kemungkinan
prematur.
Perlu ditanyakan apakah kelahiran sebelumnya berakhir dengan kematian
neonatal, riwayat ibu mengalami penyakit DM, hipertensi, tetani uteri atau
malnutrisi, riwayat konsumsi alkohol, obat dan rokok.
2. Pengkajian Psikososial
Pengkajian ini meliputi: validasi perasaan orang tua klien terhadap penyakit
bayinya, cara orang tua klien mengatasi penyakit, perilaku  orang tua
klien/tindakan yang diambil ketika menghadapi penyakitnya.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Breathing/B1
1) Inspeksi
Bentuk dada (barrel atau cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang
dada atau penyimpangan lain. Pada klien dengan asfiksia akan mengalami
usaha bernapas yang lambat sehingga gerakan cuping hidung mudah
terlihat. Terkadang pernapsannya tak teratur bahkan henti napas
2) Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengetahui perkembangan paru yang adekuat.
Bayi dengan penyakit congenital/bawaan perkembangan paru tidak baik
atau hipoplasia. Sering terjadi di paru bagian kiri.
3) Perkusi
Suara perkusi di area dada kiri terdengar lebih redup dan pekak.
4) Auskultasi
Suara napas menurun sampai menghilang. Bunyi napas tak teratur bahkan
lambat.
b. Blood/B2
1) Inspeksi
 Pada saat dilakukan inspeksi, perlu diperhatikan letak ictus cordis normal
yang berada pada ICS 5 pada linea medio calviculaus kiri selebar 1 cm.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada/tidaknya pergeseran
jantung.
2) Palpasi
Palpasi dilakukan dengan menghitung denyut jantung (heart rate) dan
harus memperhatikan kedalaman dan teratur atau tidaknya denyut jantung.
Selain itu, perlu juga memperhatikan adanya thrill (getaran ictus cordis).
Memeriksa nadi lengan dengan meletakkan telunjuk dan jari tengah anda
di bagian dalam siku bayi di sisi yang paling dekat dengan tubuh.
3) Perkusi
Tindakan perkusi dilakukan untuk menentukan batas jantung (area yang
bersuara pekak). Hal ini untuk menentukan adanya pergeseran jantung
karena desakan diafragma bila terjadi kasus hernia diafragmatika.
4) Auskultasi
Auskultasi dilakukan dengan menentukan bunyi jantung I dan II tunggal
atau gallop, bunyi jantung III merupakan gejala payah jantung, murmur
yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. Penderita
asfiksia neonatal denyut jantung kurang dari 100/menit atau tidak
terdengar sama sekali.
c. Brain/B3
Ketika melakukan inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji dengan skala GCS.
Fungsi sensorik seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan
pengecapan. Penderita asfiksia berat tidak akan menunjukkan respon GCS
d. Bladder/B4
Pengukuran volume input/output urine dilakukan dalam hubungannya dengan
intake cairan. Oleh karena itu perlu ditinjau adanya oliguria atau tidak karena
dapat menjadi pertanda awal adanya syok.
e. Bowel /B5
Ketika inspeksi dilihat bentuk abdomen yang membuncit/datar, tepi perut
menonjol/tidak, umbilicus menonjol/tidak, ada benjolan massa/tidak. Pada
klien biasanya didapatkan indikasi mual, muntah, penurunan nafsu makan,
penurunan berat badan.
f. Bone/ B6
 Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya edema peritibial, pemeriksaan
capillary refill time, feel pada kedua ekstremitas untuk mengetahui tingkat
perfusi perifer. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan kekuatan otot untuk
dibandingkan antara bagian kiri dan kanan.
4. Antropometri
Pengukuran dengan antropometri untuk mengetahui tanda
kegawatan/abnormalitas utama. Berat bayi yang kurang dari normal dapat menjadi
faktor resiko pada penderita asfiksia.
NO Diagnosis keperawatan implementasi evaluasi

1 gangguan pola nafas bd 1. Memonitor aliran S: -

asfiksia 00032 oksigen
O:
2. Memonitor efektifitas
domain : 4 aktivitas
terapi oksigen 1. Sesak rr 48
/istirahat
3. mengamati tanda-tanda
2. Irama jntung ireguler
kelas 4 : respon hipovebntilasi induksi
kardiovaskular/ pilmonal oksigen A: gangguan pola nafas

P: gangguan pola nafas teratasi sebagian lanjutkan intervensi

2 devisien volume cairan 1. mempertahankan catatan S :

tubuh berhubungan dengan intake dan output yang
1. Ibu mengatakan nakanya tidak mau minum sejak semalam dan
intake kebutuhan kurang akurat
bila minum sering tersedak dan batuk-batuk
dari kebutuhan tubuh 2. Memonitor status hidrasi
( kelembaban membran O:
mukosa, nadi adekuat,
1. Mata cowong
tekanan darah
ortostatik ), jika 2. Mukosa bibir kering
diperlukan
3. Turgor >2 detik
3. Memonitor vital sign
4. Memonitor masukan 4. Klien tampak lemah, gelisah, dan rewel
makanan / cairan dan
 hitung intake kalori A : devisien volume cairan
harian
P: devisien volume cairan teratasi sebagian lanjutkan intervensi
5. Memonitor status nutrisi
6. memberikan cairan
7. mendorong masukan oral
8. mendorong keluarga
untuk membantu pasien
makan

NO Diagnosis keperawatan implementasi evaluasi

1 kelebihan volume cairan 1. memantau kadar serum S :

elektrolit
Domain 2 : nutrisi O:
2. memantau adanya
kelas 5 : hidrasi tanda gejala 1. Turgor
overhidrasi 2. Adanya pitting oedema
Kode 00026
3. menimbang BB
4. meningkatkan intake A: kelebihan volume cairan
dan output cairan
P : kelebihan volume cairan teratasi sebagian lanjutkan intervensi
5. Memonitor hasil
laboratorium
6. Memonitor kehilangan
 cairan
2 mual 1. melakukan penilaian S :
mual
Domain 12 : kenyamanan 1. Px mengatakan mual
2. melaukakn kebersihan
2. Tidak makan dan minum serta urin tmpk kuning pekat
Kelas 1 : kenyamanan fisik mulut
O:
3. medorong pasien
Kode : 00134
mangatasi mual 1. Crt >2 detik
4. Memonitoring efek 2. Turgor >2 detik
yang ditimbulkan oleh 3. Mukosa bibir kering
mual A: mual
5. mengkonsultasikan
P: mual teratasi sebagian lanjutkan intervensi
oleh tim dokter untuk
farmakologi
3 resiko ketidakstabilan kadar 1. Memonitor kadar S :
glukosa darah glukosa darah
1. Memiliki riwayat DM
domain 2 : nutrisi 2. Memonitor tanda
O:
gejala hyperglikemia
kelas 4 : metabolisme
1. GDS 308
3. Memonitor nadi dan
kode : 00179
TD A: resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian
lanjutkan intervensi
4. memberikan terapi
 insulin

5. membentu manajemen
DM

6. Fasilitasi kepatuhan
diet

7. memberikan obat-
obatan yang tepat
NO Diagnosis keperawatan implementasi evaluasi

1 Kekurangan volume cairan 1. mempertahankan S:

berhubugan out put yang catatan intake dan
 Ibu klien mengatakan anaknya muntah dan diare sebanyak 6 kali
berlebihan Domain 2 : output yang akurat
dalam sehari kemaren
Nutrisi 2. Memonitor status
hidrasi ( kelembaban
Kelas 5 :Hidrasi
membran mukosa, nadi O :
Kode : 00027 adekuat, tekanan darah
 Mata cekung
ortostatik ), jika
 Bibir kering
diperlukan
 Turgor > 2 detik
3. Memonitor vital sign
4. Memonitor masukan  Klien tampak lemah

makanan / cairan dan  Klien tampak kehausan

hitung intake kalori  Intake : 400cc

harian
5. Memonitor status A: Kekurangan volume cairan
nutrisi p: Kekurangan volume cairan teratasi sebagian lanjutkan intervensi
6. memberikan cairan
7. mendorong masukan
oral 8. Dorong
 keluarga untuk
membantu pasien
makan
8. memperiksajan kultur
dan sensitifitas tinja
9. mencatat intake output
10. Memonitoring
makanan yang aman

2 Nyeri akut yang 1. melakukan pengkajian S :

berhubungan agen cidera nyeri secara
1. Ibu Klien mengatakan nyeri bagian perut
biologis komprehensif
2. Ibu Klien mengatakan rasa ingin BAB
termasuk lokasi,
Domain 12 : kenyamanan 3. Pengkajian Nyeri :
karakteristik, durasi,
P : diare
kelas 1 : kenyamanan fisik frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi Q : Tertusuk-tusuk
Kode 00132 nyeri akut
2. mengobservasi reaksi
R : bagian perut
nonverbal dari
ketidaknyamanan S : 3 (ringan )
3. mengajarkan tentang
T : hilang timbul
teknik non
 farmakologi: napas O:
dala, relaksasi,
4. Pasien tampak meringis dan memegangi perut
distraksi, kompres
A: Nyeri akut
hangat/ dingin
4. memberikan analgetik P: Nyeri akut teratasi sebagian lanjutkan intervensi
untuk mengurangi
nyeri
5. meningkatkan
istirahat