SMP NEGERI 13 TASIKMALAYA

Jalan Letjen H. Ibrahim KM 2 Indihiang Tasikmlaya 46151

Telpon : 0265-335695 e-mail : smp13tasikmalaya@yahoo.co.id

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

SEMESTER (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN … / …

1 Nama peserta didik/ konseli

2 Kelas/ Semester
3 Bidang Layanan
4 Topik/ Permasalahan

5 Fungsi Layanan

6 Pihak yang terlibat

7 Tujuan kegiatan

8 Gambaran ringkas masalah

9 Alamat Kunjungan

10 Hari/Tanggal dan lama kunjungan

11 Anggota keluarga yang dikunjungi
12 Rencana Evaluasi

13 Tindak lanjut

14 Catatan khusus

Mengetahui : Tasikmalaya,

Kepala Sekolah Guru BK/ Konselor

……………………… ……………………….