KLINIK PT.

TAPIAN NADENGGAN
LANGGA PAYUNG ESTATE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 01 / KLN-PTTN / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hari Kesuma

NIK : 19001465
Jabatan : Dokter Perusahaan

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim
pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit
sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hutabaru Nangka, 21 Desember 2019

Yang bertanda tangan,
Materai 6000

dr. Hari Kesuma

Dokter Perusahaan