SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

SELEKSI MANDIRI UNS TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa,
saya:

Nama Orangtua/ Wali (sesuai KTP) : Tanggup Dyantoro

Nomor Induk Kependudukan : 3503052701780001
Alamat domisili : Rt:04 Rw:02 , Ngepeh, Kec. Tugu, Kab.
Trenggalek, 66352
Pekerjaan : Pegawai Negri bukan Guru/Dosen

Orangtua/ Wali dari :

Nama lengkap ( sesuai ijazah ) : Apta Rizky Fadhilah

Tempat & Tanggal Lahir : Trenggalek, 24 Mar 2003
Nomor Induk Siswa Nasional : 0035851314
Sekolah : SMK NEGERI 2 TRENGGALEK

Bersedia membayar Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) sebesar

Program Studi Besaran SPI

S-1 Teknik Sipil Rp. 45.000.000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari
pihak manapun

…………., ……………, 2021

Orangtua/ Wali Siswa

Materai 10.000

( Tanggup Dyantoro )