PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN NAGREG
DESA CIARO
Jl. Raya Andir No. 80 KM. 42 Desa Ciaro Kec. Nagreg 40397

KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor : 141/ / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciaro Kecamatan Nagreg Kabupaten Bandung, menerangkan
bahwa :

Nama : Empud Saepudin S.Sos.I

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 03 September 1980
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Rumah & No. Telp : Kp. Cipaku Girang RT 004 RW 011 Desa Ciaro Kec. Nagreg
Kabupaten Bandung.
Jabatan : Penanggung jawab

Nama tersebut diatas mempunyai Yayasan yang Berdomisili dalam wilayah Desa Ciaro Kecamatan Nagreg
Kabupaten Bandung dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Lembaga : Yayasan Kandaga Alam Sajati

Alamat Lembaga : Kp. Cipaku Girang RT 004 RW 011 Desa Ciaro Kecamatan
Nagreg Kab.Bandung
No. Telp : 0812 2462 3214
Akta Pendirian : No. 11 Tanggal 06-09-2021
Notaris Mohamad Juania, SH,M,KN
Bergerak dalam bidang : Sosial dan Pendidikan
Jumlah Pegawai : 4 Orang
Jam Kerja : Pukul 08.00 -16.00 WIB

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagiamana
mestinya.

Ciaro, 09 Agustus 2021

Pj. Kepala Desa Ciaro

KAMALUDIN, S.Sos.,M.AP
NIP. 198106152010011018