LEMBAR OBSERVASI TENAGA PENDIDIK SEKOLAH MENGAJI

( Disesuaikan dengan pengkajian pada perbub No. 78 )

IDENTITAS TENAGA PENDIDIK SEKOLAH MENGAJI

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………………….
2. NIK : ………………………………………………………………………….
3. Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
4. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
5. Nama lembaga /
Pengajian tempat : ………………………………………………………………………….
mengajar keagamaan
6. Sekolah yang ditunjuk
dalam surat : ………………………………………………………………………….
penugasan

LEMBAR OBSERVASI
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah saudara bersedia melaksanakan tugas sebagai Bersedia Tidak Bersedia
tenaga pendidik sekolah mengaji disekolah yang telah
ditetapkan ?
2. Apakah saudara benar – benar sebagai pengajar / ya Bukan
muallim guru mengaji di daerah ?
3. Apa nama pengajian tempat saudara berkhidmat ? ………………………………………………………………………………
4. Berapa orang peserta pengajian / jamaah yang Kurang dari 15 orang
selama ini berada di pengajian saudara ? 15 – 30 orang
30 – 60 orang
60 – 90 orang
90 – 120 orang
Diatas 120 orang
5. Dimanakah tempat kegiatan pengajian selama ini Pesantren
diselenggarakan ? Madrasah
Mesjid
Musholla / langgar
Rumah
Tempat lainnya
6. Selain sebagai pengajar / muallim , apa profesi anda TNI /POLRI
selama ini ? ASN - PNS
ASN - PPPK
Pensiunan
Guru Honor Sekolah / Yayasan
Karyawan
Pedagang
Pengasuh pondok pesantren
Jasa
Profesi Lainnya
7. Pernahkah saudara mendapatkan bantuan / Pernah Tidak pernah
Honorarium / insentif rutin dari pemerintah baik
pusat, provinsi, kabupaten maupun desa ?
8. Jika pernah menerima bantuan / honorarium /
insentif rutin dari pemerintah pusat, provinsi, ………………………………………………………………………………
kabupaten ataupun desa sebutkan namanya
9. Apakah saudara memiliki rekomendasi sebagai guru memiliki Tidak
ngaji / muallim dari RT / RW ?
10. Apakah saudara memiliki rekomendasi sebagai guru memiliki Tidak
ngaji / muallim dari Desa / kelurahan ?
11. Apakah Saudara memiliki surat penugasan sebagai memiliki Tidak
tenaga pendidik sekolah mengaji dari pemerintah
Kabupaten Bandung ?
12. Jika saudara berprofesi juga sebagai seorang guru di Sudah Belum
sekolah / Madrasah, apakah sudah mendapat
tunjangan sertifikasi ?
13. Sebutkan satuan pendidikan tempat saudara TK/RA/KOBER/PAUD
mendapatkan tunjangan sertifikasi SD / MI
SMP / Mts
SMA / SMK / MA
Perguruan tinggi
14 Jika saudara berprofesi juga sebagai seorang guru di Pernah Tidak pernah
sekolah / Madrasah, pernahkah mendapatkan insentif
dari pemerintah ?
15 Sebutkan satuan pendidikan tempat saudara TK/RA/KOBER/PAUD
mendapatkan insentif SD / MI
SMP / Mts
SMA / SMK / MA
Perguruan tinggi
16 Pilih Ijazah terakhir yang saudara miliki saat ini SD / MI
SMP / Mts
SMA / SMK / MA
Perguruan tinggi
17. Dimanakah saudara pernah memperdalam materi – Pondok pesantren
materi keagamaan Pengajian pribadi kepada
Kiayi/Ustadz/Ahli agama
dengan istilah lainnya
majlis pengajian / Kajian –
Kajian keagamaan
18 Jika pernah mondok di pondok pesantren tuliskan
………………………………………………………………………………
nama pesantren almamaternya
19. Berapa lama dalam sehari saudara mengadakan 1 jam
kegiatan pengajian ditempat berkhidmat selama ini ? 2 jam
3 jam
4 jam
5 jam
20. Sudah berapa lama saudara menyelenggarakan dibawah 1 tahun
kegiatan pengajian ? 1 – 2 tahun
3 – 4 tahun
5 – 10 tahun
 10 – 20 tahun
diatas 20 tahun
21. Adakah diantara anggota keluarga saudara yang juga Ada Tidak ada
sama menjadi tenaga pendidik program sekolah
mengaji ?
22. Jika ada , apa status mereka dalam keluarga saudara Ayah
Ibu
Suami
Istri
Anak
Adik
Kakak

……………………………………., …………………………………… 2021

Tenaga pendidik sekolah mengaji

………………………………………………..