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A. DATA SISWA BIODATA SISWA
1. Nama Siswa : ................................................................................................

2. NISN / NIS : ................................................................................................

3. Kelas : ................................................................................................

4. Tempat/Tgl. Lahir :.............................................

5. SD/MI asal : ................................................................................................

6. Jumlah Saudara Kandung :................................................................................................

7. Anak ke- :................................................................................................

8. Tinggal dengan : orang tua / wali (coret salah satu)

9. Mata Pelajaran yg paling disukai :...............................................................................................

10. Prestasi yg pernah diraih :..............................................................................................

11. Berapa uang jajan perhari :.............................................................................................

12. Transportasi kesekolah dengan : .............................................................................................

13. Punya Surat Kurang Mampu/PIP: .............................................................................................

14. Bakat : .............................................................................................

15. Cita – cita Ananda : ..............................................................................................

16. No. HP Ananda :.............................................................................................

B. DATA AYAH :

17. Nama Ayah : ................................................................................................

18. Keberadaan Ayah : Hidup / Meninggal (coret salah satu)

19. Status : Ayah Kandung / Ayah Tiri (coret salah satu)

20. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................

21. Pekerjaan : ................................................................................................

22. Penghasilan Ayah perbulan : ...............................................................................................

23. Alamat Rumah : ................................................................................................

24. No. HP. : ................................................................................................

C. DATA IBU :

25. Nama Ibu : ................................................................................................

26. Keberadaan Ibu : Hidup / Meninggal (coret salah satu)

27. Status : Ibu Kandung / Ibu Tiri (coret salah satu)

28. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................

 29. Pekerjaan : ................................................................................................

30. Penghasilan Ibu perbulan :

...............................................................................................

31. Alamat Rumah : ................................................................................................

32. No. HP. : ................................................................................................

D. HUBUNGAN AYAH DAN IBU : Harmonis / Sering Cekcok / pisah / cerai (coret salah

satu) E. DATA WALI :

33. Nama : ................................................................................................

34. Hubungan keluarga : ................................................................................................

35. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................

36. Pekerjaan Wali : ................................................................................................

37. Tempat kerja Wali : ...............................................................................................

38. Alamat Rumah Wali : ................................................................................................

39. No. HP. Wali : ................................................................................................

Data yang saya buat adalah benar, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Padang, .....................................

Orang Tua / Wali Siswa yang bersangkutan,