SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

VAKSINASI COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua/Wali : ……………………………………………………..

No Telepon/HP : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

Bahwa saya telah memperoleh informasi/sosialisasi dari petugas kesehatan, dan saya memahami
perlunya dan manfaat dari Vaksinasi Covid-19 yaitu untuk menurunkan Kesakitan dan Kematian Akibat
Covid-19, Mendorong terbentuknya kekebalan kelompok, melindungi dan memperkuat system
kesehatan secara menyeluruh sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul/KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Vaksinasi) dan bahwa saya tidak akan
menuntut dan menyalahkan tenaga medis dan Instansi yang bersangkutan apabila terjadi sesuatu hal
atas keputusan yang saya lakukan.

Dengan ini saya menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk diberikan Vaksinasi SINOVAC kepada anak
saya :

Nama Siswa : ……………………………………………………..

Kelas : ……………………………………………………..

Sekolah : ……………………………………………………..

Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan, demikian pernyataan ini.

……….,…………………………………2021

Yang Membuat Pernyataan

Orangtua/Wali Murid

………………………………………….