SURAT PERNYATAAN MENJALANKAN SURVEI KSA

DALAM MASA PANDEMI COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

menyatakan dengan sesungguhnya bersedia melaksanakan Survei Kerangka

Sampel Area (KSA) dalam situasi Pandemi COVID-19, yang rutin dilaksanakan
setiap bulan dan objeknya adalah sawah/kebun. Meskipun dalam Survei KSA tidak
kontak langsung dengan penduduk, Saya menyatakan siap untuk mematuhi SOP
turun ke lapangan pada masa Pandemi Covid-19, sebagai berikut ::

1. Memastikan kondisi kesehatan tubuh.

2. Hanya melakukan perjalanan ke titik sampel sub segmen yang menjadi tanggung
jawabnya.
3. Mematuhi himbauan physical distancing, yaitu dengan membatasi kontak fisik
dengan orang lain atau jaga jarak aman selama pengamatan.
4. Mematuhi petunjuk aman keluar rumah sesuai himbauan BNPB dan Kemenkes
RI (protokol kesehatan), yaitu :
a. memakai masker,
b. memakai pakaian lengan panjang
c. membawa hand sanitizer,
d. upayakan memakai kendaraan sendiri dan ditambah kunci pengaman
e. sering mencuci tangan dengan sabun atau hand sanitizer
f. tidak menyentuh wajah sampai tangan benar-benar bersih.
5. Setelah selesai pengamatan, langsung pulang ke rumah dan mematuhi petunjuk
aman masuk rumah sesuai protokol kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila saya saat melaksanakan
tugas tidak mematuhi SOP, saya bertanggung jawab sepenuhnya.

Bengkulu…..(sesuai kabupaten) , 27 April 2020

Yang membuat pernyataan,

…………………………………….