Semarang, 13 Juli 2021

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO. 110/VER/2021

Yang bertandatangan dibawah ini M. Nur Kholis dokter gigi RSIGM Sultan Agung
Semarang atas permintaan dari kepolisian sektor Kaligawe dengan surat nomor XXX tanggal
tiga belas juli dua ribu dua puluh satu. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
tiga belas juli dua ribu dua puluh satu pukul sembilan waktu Indonesia barat bertempat di
RSIGM Sultan Agung Semarang telah dilakukan pemeriksaan dengan nomor regstrasi 14123
yang menurut surat tersebut adalah:

a. Nama : Agus
b. Umur : 19 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Warga Negara : Indonesia
e. Pekerjaan : Swasta
f. Agama : Islam
g. Alamat : Jl. Raya Genuk Indah Raya Semarang

Hasil Pemeriksaan :

1. Korban datang dengan trauma daerah wajah pasca kecelakaan lalu lintas. Pasien
mengendarai motor dan mengalami trauma dengan posisi wajah membentur
kontainer, 20 jam sebelum masuk IGD. Saat kejadian, pasien tidak mengalami
pingsan atau muntah. Terdapat keluhan mimisan, hidung tersumbat dan sulit menelan
setelah kejadian
2. Pada korban ditemukan :
a. Pada pemeriksaan fisik bagian mata didapatkan pembengkakan kanan dan kiri.
Terdapat perubahan bentuk di sisi kiri..
b. Pada bagian hidung ditemukan luka robek. Dijumpai perubahan bentuk,
memar dan bengkak.
c. Pada pemeriksaan bagian pipi, didapati perubahan bentuk pipi dan tonjolan di
sisi kiri.
d. Pada bagian rahang atas terdapat luka robek di bibir atas dan pada langit-
langit. Terdapat memar dan bengkak di kedua bibir, tetapi tidak terdapat
rahang atas yang melayang.
e. Pada rahang bawah terdapat luka robek di bagian gusi, dan perdarahan pada
dasar mulut, tetapi tidak terdapat trismus.
 f. Berdasarkan pemeriksaan foto Rontgen Waters dan Cranium AP/lateral,
terdapat patahan tulang di dinding atas pada rahang atas. Terdapat patah tulang
komplit pada rahang bawah kanan disertai pembengkakakn jaringan lunak
pada regio tersebut.
Kesimpulan
- Pemeriksaan terhadap korban laki-laki berusia sembilan belas tahun dalam
keadaan trauma pada daerah wajah setelah kecelakaan, pada pasien terdapat luka
robek, memar dan bengkak serta patah tulang pad bagian wajah, rahang atas dan
rahang bawah sehingga menyebabkan kecacatan pada korban.

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan.

Dokter Pemeriksa

(M. Nur Kholis)

Gambar Korban