BERITA ACARA

Pada hari ini Senin tanggal 19 Oktober 2021 bertempat di

Nama Sekolah : ________________________________________

NSPN : ________________________________________

Alamat : ________________________________________

Telah melaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS) selama 1 hari dari mulai pukul 12.00 sd.
17.00 WIB.

Kegiatan PKKS dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan
sekolah dalam rangka verifikasi dan serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh
sekolah melalui sistem insrumen.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan sudah disetujui oleh kedua belah pihak.

Mengetahui Kepala Sekolah Asesor I Asesor II

_____________________ _______________________ __________________