Perjanjian Kerjasama Antara dr.

Lucky Bintang Kharismawati dengan Apotek Jenny

Tentang Pelayanan Penerimaan Peresepan Obat Bagi Peserta BPJS Kesehatan

(Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan)

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Martapura tanggal 1 Agustus 2020, oleh dan antara:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lucky Bintang Kharismawati

Nomor SIP : 445/13/DPMPTSP/SIP-2019

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Jl. Mahligai No 8 RT 01 RW 02, Kec. Kertak Hanyar, Kab. Banjar

Dengan ini selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama).

Nama : Jenny Saherna, S.Kep.Ns,.M.Kep

Jabatan : Pemilik Apotek

Alamat : Jl. Mahligai Kavling G No.7 RT 001 RW 002 Kec. Kertak Hanyar, Kab. Banjar

Dengan ini selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua).

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama tentang pelayanan penerimaan
peresepan obat bagi peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar pada Pihak Pertama dengan syarat-syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua dalam hal pelayanan penerimaan peresepan obat yang
meliputi peresepan obat generik berlogo (OGB) bagi peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar pada
Pihak Pertama.
2. Penggantian pemberian obat baik dari Obat Generik Berlogo ke Obat Generik Berlogo yang lain
ataupun dari Obat Generik Berlogo ke Obat Generik Bermerek oleh Pihak Kedua yang
dikarenakan obat habis maupan tidak tersedia harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama.
3. Pemberian obat selain yang disebut pada poin pertama dan kedua, tidak menjadi tanggung jawab
Pihak Pertama.
4. Penetapan harga disepakati sesuai perjanjian kerjasama. Penetapan harga obat disepakati sesuai
dengan pengajuan Pihak Kedua saat perjanjian kerjasama dan telah disepakati oleh kedua belah
pihak. Bila sewaktu-waktu ada perubahan dalam penetapan harga obat, maka Pihak Kedua harus
memberitahukan terlebih dahulu dan atas kesepakatan dengan Pihak Pertama.
5. Prosedur pelayanan dalam penerimaan peresepan obat, peserta harus menyerahkan pengantar
yang dibuat oleh dokter dari Pihak Pertama yaitu resep bertanda BPJS Kesehatan serta
memperlihatkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan yang asli dan masih berlaku. Nomor peserta harus
sama dengan nomor yang tertulis pada kartu peserta tersebut.
6. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan penerimaan peresepan obat bagi peserta BPJS Kesehatan
oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dilakukan setiap awal bulan berikutnya setelah bulan
 pelayanan berjalan. Penagihan kepada Pihak Pertama harus disertai dengan daftar tagihan yang
disusun berdasarkan nama dan tanggal peresepan.
7. Pembayaran biaya pelayanan penerimaan peresepan obat bagi peserta BPJS Kesehatan oleh
Pihak Pertama ke Pihak Kedua dilaksanakan selambat-lambatnya dua minggu sejak tanggal
Pihak Pertama telah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan Pihak Kedua.
8. Jika kemudian diketemukan kendala ataupun ketidaksesuain dari kedua belah pihak selama
menjalankan kerjasama ini, baik Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua berhak untuk
memutuskan kerjasama yang telah disepakati.
9. Jika kemudian pemutusan kerjasama telah disepakati, Pihak Pertama wajib melaksanakan
kewajibannya sesuai yang disebutkan pada poin keenam dan ketujuh. Dengan catatan Pihak
Kedua telah melaksanakan kewajibannya sesuai yang disebutkan pada poin satu, dua, tiga, empat
dan lima.
10. Bilamana dikemudian hari direncanakan untuk perpanjangan kerjasama, satu bulan sebelum
kontrak kerjasama berakhir, kedua belah pihak harus sudah mendiskusikannya.
11. Perjanjian ini bersifat efektif sejak tanggal 1 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 1 Agustus
2021.

Demikian perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap asli, masing –masing sama bunyinya diatas kertas
bermaterai serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh masing-masing
pihak.

Martapura, 1 Agustus 2020

Mengetahui,
Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. Lucky Bintang Kharismawati Jenny Saherna, S.Kep.Ns,.M.Kep