ASESMENT PASIEN

(PENGKAJIAN )
USIA 15 - 59 TAHUN

Nama : …........................………………… No Rekam Medis :

Jenis Kelamin : L / P *) Nama Penanggung Jawab : ................................
Tgl.Lahir : …...….../…....…………/…...…...... Hubungan : ........................................................
Alamat : ………………………....................... Pekerjaan Penanggung Jawab : ..........................
................................…………… Alamat : .........................................................
.........................HP : ...........................

1. Triage / Skrining dilakukan tanggal......................jam............WIB oleh ...................................

Prioritas Triage : : MERAH
KUNING
HIJAU
Jenis Trauma Non Trauma
Cara Pasien Datang : Sendiri Diantar …………….
………………………….
2. Pengkajian Perawat jam ………..WIB, secara : Auto Anamnesa Allo Anamnesa

TANDA-TANDA VITAL
 Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
 TD : ............. mmHg Nadi : ............. x/mnt Suhu : .............. °C
RR : ............. x/mnt BB : ............. gram/Kg TB : ………. cm
Gula Darah Sesaat :…………………..
 Kesadaran: □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolent □ Soporokoma □ Koma

 Pengkajian nyeri dengan menggunakan “Wong Baker Faces Rating Scale/ Numeric Scale”
K KUALITAS Pola Metode penghilangan
U Terbakar, Tumpul, Menetap, Istirahat, Panas,
N Tertekan, berat, Intermiten Dingin, Obat-obat,
C Tajam, kram, Lain-lain
I

Tanggal/ jam

Lokasi

Intensitas (skala 0-10)

Lama Nyeri

Faktor pencetus

Kualitas Nyeri

Pola Serangan
Hal – hal yang menyebabkan nyeri hilang
 OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH SAKIT
(OBAT DENGAN RESEB , OBAT BEBAS OBAT HERBAL ,OBAT CINA)

Tgl Nama Obat Dosis Lama Alasan Makan Lanjutkan Saat Rawat
/Frekuensi Inap (Ya/Tdk)

Tanda Tangan dan Nama Apoteker

………………………………………..

Riwayat Merokok : □ Tidak □ Ya , Jumlah / hari …………batang / pak, Lama …………………

Riwayat peminum alkohol : □ Tidak □ Ya Jumlah/hari ……........ Lama ...................
Riwayat penggunaan obat penenang : □ Tidak □ Ya, Nama obat :............................
Riwayat mendapatkan obat imunosupresi (merendahkan daya imun), kemotherapi atau radiasi (*)
□ Tidak □ Ya ………………………………………
Apakah alkohol/ obat-obatan/ kemotherapi atau radiasi menyebabkan masalah dalam hidup anda ?
□ Tidak □ Ya Jelaskan……………………………………………………………………………
Riwayat Pekerjaan …………………………………………………………………................................
Riwayat Penyakit keluarga : □ Diabetes □ Kanker □ Hipertensi □ Jantung
□ Tuberculosis/Paru □ Anemia □ Lain-lain ………..…………………….
Pasien korban kekerasan/ terlantar (*) □ Tidak □ Ya
Pasien dengan penyakit infeksi/ menular (*) □ Tidak □ Ya, sebutkan………………………

PENGKAJIAN FISIK
Kepala : □ Simetris □ Asimetris □ Hematoma □ Tidak ada kelainan □ Lain-lain : .................
Rambut : □ kotor □ berminyak □ kering □ rontok □ ketombe □ Tidak ada kelainan □ warna...........
Wajah : □ asimetris □ bells palsy □ tic facialls
□ kelainan kongenital…………………………………………….…. □ Tidak ada kelainan
Mata ( pupil) : □ gangguan penglihatan □ sklera (icterus) □ konjungtiva (anemis)
□ Isokor/ Anisokor □ Ukuran Pupil :........./........ □ reflek cahaya……/……
□ midriasis/ miosis □ strabismus □ Tidak ada kelainan
Telinga : □ berdengung □ nyeri □ tuli □ keluar cairan/darah □ cerumen
□ kelainan congenital □ Tidak ada kelainan □ ............................................
Hidung : □ asimetris □ epistaksis □ pernafasan cuping hidung □ Tidak ada kelainan
Mulut (bibir) : □ simetris □ asimetris □ bibir pucat □ kering/ lembab
□ stomatitis □ kelainan kongenital……………….. □ Tidak ada kelainan
Gigi : □ karies □ goyang □ tambal □ gigi palsu □ perdarahan/ abses □ Tidak ada kelainan
Lidah : □ kotor/ putih □ mukosa kering □ hyperemik □ sariawan □ Tidak ada kelainan
Tenggorokan : □ faring merah/ radang □ sakit menelan □ tonsil membesar
□ lendir/ secret □ Tidak ada kelainan □ ………………..
Leher : □ pembesaran tiroid □ pembesaran vena jugularis □ kaku kuduk
□ keterbatasan gerak □ Tidak ada kelainan □ ..................................
Dada : □ Simetris □ Asimetris □ retraksi □ nyeri dada □ Tidak ada kelainan □ Lain-lain :...............
Respirasi : □ Tidak ada kesulitan □ nyeri □ batuk □ dyspne □ Sputum □ Tracheostomy
□ Napas Pendek □ bradipnea □ takipnea □ Apnea □ Lain-lain………
Suara nafas : □ vesikuler □ ronchi , □ wheezing

Alat bantu nafas saat di rumah : □ tidak □ ya, nama alatnya : ……………………………………
Jantung : □ suara normal □ murmur □ gallop □ Aritmia
□ Palpitasi □ Pacemaker □ Tachikardi □ Bradikardi □ Lain-lain :..................
Abdomen : Warna kulit : □ merata/ normal □ kuning/ ikterus □ mengkilap
□ merah/ biru (perdarahan) lokasi ………………………………………………..…
- Bentuk : □ cekung (ski) □ flat (datar) □ sedikit menonjol keatas/ asites
- Umbilikulus : □ normal □ inverted/ menonjol.
- Bising usus : □ tidak terdengar □ normal Jumlah = ................. kali / menit.
- Suara Abdomen : □ dullness □ tymphani □ hypertymphani
□ Distensi/ Rigidity, Penyebab: adanya fetus, lemak, angin, massa tumor, cairan, perdarahan
 Integument :
□ Turgor ............ □ dingin □ bula □ fistula □ pucat □ Rash / kemerahan
□ Rumple Leed □ positif □ negatif □ Lesi □ luka parut □ dekubitus □ memar
□ Diaphoresis/ banyak berkeringat □ Tidak ada kelainan □ Lain-lain :…………………
Ekstremitas
□ kekuatan otot □ tremor □ inkoordinasi

Atas/ Bawah □ plegi di.................... □ parese di................. □ Tetraparese □ Rasa baal

□ kelainan kongenital □ Edema □ Penurunan kekuatan/ROM □ Terkilir
□ Kontraktur □ Deformitas (kelainan tulang)……… □ Lain-lain :...............
Kejang : □ Tidak □ ya, Lokasi:…………………………… Frekuensi……………lama setiap kejang...
Kemampuan menggengam □ Kuat □ Lemah (kanan / kiri)
Ano Genetal : □ Keputihan □ Kotor □ Berbau □ Oedema □ Kemerahan □ hemoroid
□ fistula □ Kelainan kongenital…………….. □ Tidak ada kelainan

AKTIFITAS
Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
□ Tidak tergantung □ Perlu pengawasan □ Ketergantungan Total □ Tergantung sebagian
Aktivitas : □ Bedrest □ kursi roda □ Berjalan □ Digendong
Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Paralysis/ kelumpuhan □ tongkat/ krug/ walker
□ sering jatuh □ hilang keseimbangan □ Abnormal……………….
□ Riwayat patah tulang (lokasi……………………tindakan………………...)

NUTRISI

Masalah yang berhubungan dengan nutrisi □ Tidak ada □ Masalah,…………… ( konsul nutrient)
Kondisi/ tindakan yang berhubungan dengan nutrisi:
□ Mendapat Kemotherapy □ Pasien akan dilakukan operasi
Gangguan Makan:
□ Sulit menelan □ puasa > 3 hr □ muntah > 3 hr □ diare > 3 hr
□ diit cair lebih dari 3 hari □……………………………………….
Nutrisi pengganti : □ Makan melalui NGT □ Tube Parenteral Nutrision
□ Jalan lain mis melalui: gastrostomi
Berat Badan : □ Penurunan BB ( > 5 kg / 6 bulan)
Penyakit : □ DM yang tidak terkontrol □ Gangguan saluran cerna □ Terapi Diet □ Dekubitus
Diet saat ini : ………………………… Makanan kesukaan : …………………………..
SKRINING GIZI (( Modifikasi MST )
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
□ Ya (2) □ Tidak (0)
2. Apakah asupan makan pasien berkurang atau kesulitan menelan makanan?
□ Ya (1) □ Tidak (0)
3. Apakah pasien mempunyai diagnosa khusus (DM, GGK, NS, HD, Jantung, Stroke, TBC, HIV, Kanker, Lupus,
dll) ?
□ Ya (2) □ Tidak (0)
KESIMPULAN : □ Beresiko (Skor≥2) □ Tidak Beresiko (Skor 0-1)
(Ahli Gizi)

……………………

ELIMINASI

BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare Frekuensi BAB / hari :……………….

□ konsistensi □ warna: ………………………………….
□ Inkontinensia alvi □ Ileostomy □ Colostomy Jelaskan : …………...
BAK : □ Normal □ Inkontinensia urine □ Hematuria □ sering BAK
□ Sistostomy □ Disuria □ Urine menetes/ anuria □ Nocturia/ sering kencing
malam
□ Menggunakan Kateter nomor…….selama…………….
Keterangan: ………………………………………………………………………………

SEXUAL/ REPRODUKSI

Wanita: Hamil : □ Tidak □ Ya □ Tidak diketahui, Tanggal Haid Terakhir: ……………….

Pemeriksaan cervix terakhir ( Pap Smear ) □ Tidak □ Ya, periksa terakhir tgl......................
Pemeriksaan payudara sendiri : □ Tidak □ Ya, Mammografi terakhir tgl …………….
Penggunaan alat kontrasepsi: □ Tidak □ Ya, Jenis ………………………………
Laki -Laki:
Masalah prostat : □ Tidak □ Ya
Pemeriksaan testis (peradangan) : □ Tidak □ Ya
Permasalahan seksual / reproduksi/ jelaskan: …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

PROTEKSI
Status Mental : □ Normal □ Agitasi/ bingung □ Menyerang □ Tidak ada respon
□ Kooperatif □ Disorientasi ( orang / tempat / waktu) □ Letargi/ Somnolen
Pengkajian Resiko Melarikan Diri :
□ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
□ Pasien Berjalan □ Tidak □ Ya
□ Gangguan status mental □ Bingung □ Pusing
□ Menolak tinggal di rumah sakit
□ Tinggal di lingkungan yang diawasi : …………………………
□ Memerlukan orang yang merawat…………………………….
Pengkajian Restraint : □ Tidak ada masalah
□ masalah sebelumnya : □ Tidak □ Ya , Dimana ............................ berapa lama ..........................
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi pasien di pasang restraint
Keamanan: Pasang pengaman tempat tidur/ bed rails : □ Tidak □ Ya □ Bel mudah dijangkau
Penglihatan : □ Tidak ada masalah □ Kaca mata □ Lensa Kontak □ Buta
□ Glaucoma □ Diplopia □ Mata Palsu. Keterangan : …………
Pendengaran : □ Tidak ada masalah □ Berkurang □ Tuli □ Nyeri □ Tinnitus/ berdenging
□ Alat bantu dengar (kanan/kiri) □ Pengeluaran cairan/ kotoran dari telinga berupa……………..
□ Kapan terjadinya kehilangan pendengaran …………………
KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara : □ Normal □ Pelat/ pelo □ Gagap □ Belum bisa bicara

Serangan awal gangguan bicara, kapan: ……………………
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, ……………
□ Inggris, aktif/ pasif □ Lain – lain, ………………
Perlu penterjemah : □ tidak □ ya, Bahasa ……………………………
Bahasa Isyarat: □ Tidak □ Ya
Tingkat pendidikan : □ TK □SD □SMP □SMA □Akademi □ Sarjana □ lain-lain………
Cara belajar yang disukai : □ menulis □ Audio – Visual □ diskusi □ membaca □Lain-lain……..
Hambatan belajar :
□ Bahasa □ Cemas □ Masalah Pendengaran □ Emosi □ Kognitif
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ Motivasi buruk
□ Tidak ada partisipasi dari lingkungan sekitar □ Masalah penglihatan
□ Secara fisiologi tidak mampu belajar □ Tidak ditemukan hambatan belajar
□ Tidak bersedia menerima informasi/ pengajaran
Kebutuhan Pembelajaran:
□ Penyakit yang diderita □ Tindakan pemeriksaan lanjut □ Perubahan aktifitas sehari-hari
□ Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan □ Perencanaan diet dan menu □ Perawatan di
rumah

RESPON EMOSI DAN PSIKOLOGIS

□ Takut terhadap terapi / pembedahan/ lingk.RS. □ Marah /tegang □ Sedih
□ Menangis □ Senang □ Tidak mampu menahan diri □ Cemas □ Rendah diri □ Gelisah
Adakah tanda-tanda □ Depresi □ Curiga □ Marah2/agresif □ Waham
Bila ya, Faktor predisposisi ..................................... Presipitasi.....................................................................
Faktor dukungan..............................................................................................................................................

MANAGEMEN KESEHATAN/ DATA SOSIAL

Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ PNS □ Pensiun □ …………..
Warga Negara : WNI / WNA Suku bangsa : …………………………
Pembiayaan saat di Rumah Sakit : □ Bayar sendiri, oleh…………… □ Asuransi □ Perusahaan
Tinggal bersama : □ Orang tua □ ………………………………………………..
Kondisi lingkungan di rumah ( untuk pasien geriatrik, anak dan penyakit tertentu):
□ 1 lantai □ 2 lantai □ ….. lantai
Letak kamar Mandi:……………………………………
Tangga diluar/ didalam rumah : □ Ya □ Tidak

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien/ Injuri □ Nyeri □ Pola tidur

□ Penanganan nutrisi □ Jalan nafas / Pertukaran gas □ Suhu tubuh □ Perawatan diri
□ Tumbuh Kembang □ Mobilitas/ aktivitas □ Perfusi jaringan □ Konflik peran
□ Pengetahuan/ komunikasi □ Keseimbangan cairan & elektrolit □ Eliminasi □ Cemas
□ Resiko sepsis □ Perfusi jaringan cerebral □ Penurunan/peningkatan curah jantung
□ Lain-lain………………..…

Kediri,………………../……….WIB

Nama lengkap dan tandatangan

(Perawat yang mengkaji di ruangan)