Berangkat : Jakarta

( tempat kedudukan )
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :
Kepala Bidang Diseminasi Data
Kepala Pusat Data dan Informasi Kesejahteraan Sosial

Agus Zainal Arifin

NIP. 19720809 199512 1 001

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………………………….. .................................................................
NIP………………………………… NIP. ……………………………………

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

……………………………………………….. ………………………………………………..
NIP………………………………… NIP. ……………………………………
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

……………………………………………….. ………………………………………………..
NIP………………………………… NIP. ……………………………………

Kembali Di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa per

Tanggal : jalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pusdatin Kesos Pejabat Pembuat Komitmen
Pusdatin Kesos

Bambang Krido Wibowo Bambang Krido Wibowo

NIP. 19700531 199903 1 001 NIP. 19700531 199903 1 001

Catatan lain-lain :

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang menegaskan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Lampiran VI (3 dari 4) Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 7/KMK.02/2003 Tanggal 3 Januari 2003