SURAT PERNYATAAN

PEMBERIAN IJIN ANAK MASUK KE SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
No HP : …………………………………………………………..

Orang Tua/Wali murid dari anak :

Nama : …………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan ijin masuk ke sekolah kepada anak tersebut di atas
untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka di sekolah sesuai jadwal yang sudah ditentukan oleh pihak
sekolah dengan mengikuti standar protokol kesehatan. Dan saya bertanggungjawab atas segala sesuatu
yang terjadi berkenaan dengan pandemi covid-19 sesuai dengan pernyataan yang saya buat kepada
anak yang tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga, serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……..……….,…………………………
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10000

…………………………………………..