LONG CASE

Disusun Oleh :
MIRANTI RAHAYU
NIM 2114901110045

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian    :  30 September 2021                       

Jam : 11.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Ny. R
-     Usia / tanggallahir : 41th
-     Jenis kelamin : perempuan
-     Alamat : Jl. S.Parman No.84
-     Suku / bangsa        : Banjar
-     Status pernikahan                         : menikah
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : swata
-     Diagnosa medik                        : g3p2a0 Post Sc dengan oligo
-     No. medical record                           : 0677XX
-     Tanggal masuk                        : 21 Sep 2021

Penanggung jawab
-     Nama                               : Tn. A
-     Usia                                               : 39 th
-     Jenis kelamin                                       : Laki-laki
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : swata
-     Hubungan dengan klien                           : suami
II. KELUHAN UTAMA:
Pasien mengatakan nyeri pada bagian post operasi.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit karena ingin melahirkan dan di
diagonosa medis G3P2A0 dengan oligohidramnion, setelah dilakukan operasi pada
Caesar klien mengatakan nyeri dan kesulitan menggerakan ekstermitas bagian
bawah.
 Pengkajian nyeri:
P: Klien mengatakakan nyeri pada luka post operasi Caesar bagian abdomen
Q: Nyeri tumpul dan berdenyut-denyut
R: Sakitnya tidak menyebar, hanya pada bagian luka post operasi caesar
S: Skala 7 (berat)
T: Nyeri berlangsung sekitar 10-15 menit, dan berangsung turun saat diberikan
analgesic
2. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan mempunyai riwayat asma, dan sebelumnya sudah pernah
dilakukan operasi Caesar pada kehamilan pertama.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak terdapat penyakit menular dan hanya
memeliki riwayat hypertensi dan asma.

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: Pasien/ Pasien : Menikah
 IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan dalam kehidupan bersosialnya tidak memiliki masalah, pasien
mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan tempat tinggal, hubungan dengan anggota
keluarga baik. Klien mengatakan mendapat dukungan penuh selama berada di Rumah
Sakit, Suami, ibu dan adik bergantian menjaga.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama Islam , dukungan keluarga baik, jika pasien mengalami sakit dan ingin
beribadah akan di bantu oleh anggota keluarga, dan keluarga juga mengatakan pasien
rutin mengerjakan solat 5 waktu namun pasien mengatakan kesulitan saat mngambil air
wudhu karena pasien terpasang infus dan tidak bisa bergerak karena nyeri.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum pasien
Kesadaran umum pasien composmentis dengan nilai GCS 15.mata nilainya 4 karena
klien dapat membuka mata dengan spontan, verbal nilainya 5 karena klien mampu
mengucapkan kata – kata dengan jelas , motorik nilainya 6 karena, klien dapat
mengikuti perintah total nilai GCS adalah 15 dengan kesadaran Compos mentis
,namun pasien tampak terbaring lemah, wajah pasien tampak meringis, pucat dan
gelisah kondis kulit tampak kering dan kuku pasien tampak bersih. Pasien terpasang
infus di tangan bagian kanan.
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah         :130/70 Mmhg
- Nadi          :98x/m
- Pernafasan :28x/m
- Suhu :36.7 ˚C
2. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, tidak ada batuk ataupun sputum (dahak), sianosis, nyeri dada,
dan sesak napas, irama pernapasan teratur namun lebih cepat dengan suara napas
vesikuler, dan tidak ada suara nafas tambahan
3. Sistem kardiovaskuler
Tidak nyeri dada namun tampak sianosis, tidak ada palpitasi, Capillary refill < 2
detik, tidak ada edema, tidak ada asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada
peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1 - S2 tunggal.
 4. Sistem perncernaan
Mukosa bibir pasien tampak pucat,tidak ada gangguan menelan dan Abdomen
pasien tampak simetris dan ada bekas luka operasi, tidak tampak adanya benjolan,
terdengar suara tympani, bising usus 26 x/menit, dan tidak ada nyeri tekan pada
pasien Klien mengatakan bisa makan dengan normal dan tidak ada penurunan nafsu
makan porsi makanan tampak habis tidak ada sisa
5. Sistem indra
Pupil mata isokor, konjungtiva merah, klien tampak memperhatikan lawan bicara
saat di ajak bicara Pasien mengatakan Tidak ada kelainan pada system indra
penciuman ataupun pendengaran serta pengecapan.
6. Sistem saraf
GCS klien E4V5M6, dapat dikatakan sistem saraf klien baik dalam merespon
rangsangan baik berupa suara, maupun sentuhan. Tidak ada kejang, tidak ada
tremor, tidak mengalami aphasia.
7. Sistem integument
Warna kulit pasien sawo matang dan tampak lembab, tidak ada lesi pada kulit pasien
dan tidak ada odema pada bagian permukaan kulit pasien
8. Sistem musculoskeletal
Normal, Tidak terdapat kekakuan, Atau hemiparese
9. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
10. Sistem eliminasi
Warna urine dan frekuensi normal, tidak ada nyeri saat BAK, dan belum ada BAB
setelah dilakukan post operasi
11. Sistem immune
Pasien mengatakan ada alergi makanan seafood

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Kebutuhan Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan selama di Rumah Sakit, selalu
menghabiskan porsi makanan yang diberikan
b. Kebutuhan Cairan
Dalam 24 jam pasien hanya meminum air putih dan air hangat selama di RS dan
hanya minum air putih dengan frekuensi < 2 lt perhari
c. Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
Pembuangan eliminasi di lakukan melalui cateter. Klien mengatakan mobilisasi
dibatasi selama post operasi caesar, dan rasa nyeri membuat klien sulit untuk
melakukan aktifiktas.
d. Kebutuhan intake dan ouput cairan
Pasien tampak terpasang infus RL pada tangan kanan dengan kecepatan 20 tetes
x/mnt.
e. Kebutuhan Istirahat Tidur
Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur klien tercukupi, pasien biasanya dalam
sehari tidur 6-8 jam Selama sakit keluarga pasien mengatakan tidak ada perubahan
dalam pola tidurnya di rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien lebih banyak
waktunya untuk istirahat dan tidur
f. Kebutuhan Olahraga
Pasien mengatakan pasien sering melakukan olahraga jalan kaki setiap paginya.
g. Rokok / alkohol dan obat-obatan
Pasien mengatakan tidak merokok, atau mengkonsumsi obat-obatan maupun alcohol
h. Personal hygiene
Keluarga Pasien mengatakan pasien mandi 2 -3 x sehari ketika dirumah dan ketika
di RS pasien hanya diseka dengan air hangat ketikan ingin mandi oleh kelurga
pasien 1-2 x dalam sehari
i. Aktivitas / mobilitas fisik
Setelah post operasi caesar aktivitas klien terbatas hanya bisa berbaring,
memiringkan badan kekanan dan kekiri dalam bertahap.
j. Rekreasi
Pasien mengatakan sering liburan bersama keluarga dan terkadang menghabiskan
waktu libur dengan menonton dan masak-masak bersama keluarga dan Klien
mengatakan selama di Rumah Sakit menghibur diri dengan bermain hp dan
menonton tv.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan: 22 Oktober 2021
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Leukosit 19,1 Ul 4,0-10,0
Hemoglobin 10.7 g/dl 11-16
Eritrosit 4,84 Juta/ul 3,50-5,50
Hematokrit 34,4 % 33,0-46,0
MCV 74,1 % 82,0-99,0
Lymposit 7,4 % 20,0-40,0
MID 9,1 % 1,0-15,0
P-LCR 22,6 % 15-25

IX. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Kontraindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Inf. RL kalsium, Indikasi: 20 tpm Parental
kalium, diberikan untuk
laktat, menggantikan cairan
natrium, tubuh yang hilang saat
klorida, dan mengalami luka, cedera,
air atau menjalani operasi
yang menyebabkan
kehilangan darah dengan
cepat dalam jumlah yang
banyak
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
Inf. DS gula Indikasi: 20 tpm Parental
sederhana digunakan untuk
meningkatkan kadar gula
darah, pada seseorang
yang mengalami
hipoglikemia (gula darah
rendah)
Kontraindikasi:
 Hipersensitivitas
Inf. NaCl natrium dan Indikasi: 20 tpm Parental
clorida digunakan untuk
menggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
Kontraindikasi:
Hipersensitifitas
Injeksi Ketorolac Obat keras Indikasi: 3x30 mg IV
ketorolac Tromethami Untuk terapi jaga pendek
ne 30 mg/ nyeri setelah operasi
mL Kontraindikasi:
- Asma
- Rheumatoid atritis
- Stroke Hipertensi
Injeksi Ceftriaxone Obat keras Indikasi: 2x1 gr IV
Ceftriaxone 1 gram Antibiotik selafosforin
untuk infeksi bakteri
Kontraindikasi:
- Hipersensitif terhadap
antibiotik cephalosporin
- Neonatus
Injeksi Asam Asam Obat keras Indikasi: 3x1 amp IV
traneksanama traneksamat Mengurangi atau
t 100 mg/ mL mengentikan pendarahan
Kontraindikasi:
- Hipersensitif pada obat
ini
- Gangguan ginjal
Inj.oxytoxin Oksitosin Memicu kontraksi 1 amp/ Drif infus
10 IU/ml. rahim atau meningkatkan kolf
 intensitasnya pada saat 2x
proses persalinan, pemberian
mengontrol perdarahan
setelah melahirkan, dan
membantu keluarnya ASI
Inj. Tramadol tramadol hy ntuk meredakan nyeri 1 amp/ Drif infus
drochloride sedang hingga berat, kolf
seperti nyeri
pascaoperasi

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
12 oktober, DS: Agen cedera fisik Nyeri Akut
2021 - Pasien mengatakan nyeri pada (post operasi
Jam 10:30 bagian abdomen caesar) (Hal. 469
Wita - Dengan pengkajian nyeri ,domain 12
P: Klien mengatakakan nyeri kode 00132)
pada luka post operasi Caesar Nanda
bagian abdomen diagnosis
Q: Nyeri tumpul dan berdenyut- keperawatan
denyut (2015-2017)
R: Sakitnya tidak menyebar,
hanya pada bagian luka post
operasi caesar
S: Skala 7 (berat )
T: Nyeri berlangsung sekitar 10-
15 menit, dan berangsung turun
saat diberikan analgesik
- pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit asma dan
melahir Caesar pada kehamilan
pertama.

DO :
 - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Tanda-tanda vital
TD   :130/70 Mmhg
Nadi  :98x/m
Pernafasan :28 x/m
Suhu :36.7 ˚C
- Tampak luka post operasi caesar
05, Oktober Faktor Resiko Resiko
2021 - Kurang pengetahuan untuk infeksi
Jam 10:30 menghindari pemanjanan
Wita - Prosedur invasif (Hal.
- Gangguan integritas kulit 405,domain
- Leukopenia 11 kode
- Penurunan hemoglobin 00004)
Nanda
diagnosis
keperawatan
(2015-2017)

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka post op Caesar)
2. Resiko infeksi

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Keperawatan Intervention
1 Nyeri Akut Nyeri akut 1X24 jam 1)monitor TTV 1.
perawatan dengan klien klien dalam batas
(Hal. 469 ,domain kriteria hasil 2)melakukan normal
12 kode 00132) 1. mampu mengontrol pengkajian 2.
Nanda diagnosis nyeri nyeri secara terapi yang tepat
 keperawatan 2. melaporkan bahwa komperehensif. untuk klien
(2015-2017) nyeri berkurang 3)Control 3.
dengan lingkungan aman dan nyaman
menggunakan yang dapat pada klien
manajemen nyeri mempengaruhi 4.
3. mampu mengenali nyeri seperti mengobati rasa nyeri
nyeri menyatakan suhu ruangan,
rasa nyaman setelah pencahayaan
nyeri berkurang dan kebisingan.
4)Tekhnik
relaksasi dan
distraksi
5)Kolaborasi
dengan
pemberian
analgetik
2 Resiko Infeksi Setelah diberikan 1. 1. memastikan tidak ada
(Hal. 405 ,domain tindakan keperawatan dan gejala tanda-tanda infeksi
11 kode 00004) selama 1 x 24 jam infeksi 2. untuk memastikan
Nanda diagnosis diharapkan mencapai 2. luka dalam keadaan
keperawatan kreteria hasil : perawatan luka bersih
(2015-2017) - Menunjukkan post op caesar 3. memastikan tidak ada
kemampuan untuk 3. kemerahan, nyeri
mencegah timbulnya dan membran ataupun kerusakan pada
infeksi mukosa kulit.
- Jumlah leukosit terhadap tanda- 4. Tindakan
dalam batas normal tanda infeksi. famakologis untuk
- Menunjukkan 4. mengurangi resiko
perilaku hidup sehat. pasien untuk infeksi
5. minum obat
antibiotik
sesuai resep
dokter
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal:Jum’at 22, Oktober 2021
N Jam No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1. 12, (00132) 1. melakukan S:
oktober pengkajian Pasien mengatakan nyeri pada
nyeri secara bagian abdomen
2021 komperehensif. Dengan pengkajian nyeri
Jam 11:00 2. mengontrol - P: Klien mengatakakan nyeri
Wita lingkungan pada luka post operasi Caesar
yang dapat bagian abdomen
mempengaruhi - Q: Nyeri tumpul dan
nyeri seperti berdenyut-denyut
suhu ruangan, - R: Sakitnya tidak menyebar,
pencahayaan hanya pada bagian luka post
dan kebisingan. operasi caesar
3. mengajarkan - S: Skala 7 (berat)
tekhnik - T: Nyeri berlangsung sekitar
relaksasi 10-15 menit, dan berangsung
turun saat diberikan
analgesik
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien terlihat masih tampak
lemah
- Tanda-tanda vital
TD   :130/70 Mmhg
Nadi  :98x/m
Pernafasan :28 x/m
Suhu :36.7 ˚C
- Tampak luka post operasi
caesar
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 12, (00004) 1. Moinitor tanda S:
oktober dan gejala infeksi Pasien mengatakan baru
2021 2. Memberikan selesai operasi caesar
O:
Jam 11:00 perawatan luka
- Pasien tampak meringis
Wita post op caesar - Pasien terlihat masih tampak
3. Inspeksi kulit lemah
 dan membran - Tanda-tanda vital
mukosa terhadap TD   :130/70 Mmhg
Nadi  :98x/m
tanda-tanda
Pernafasan :28 x/m
infeksi Suhu :36.7˚C
4. Intrusikan pasien - Tampak luka post operasi
caesar
untuk minum
- Berdasarkan hasil
obat antbiotik pemeriksaan darah terdapat
sesuai resep peningkatan Jumlah Leukosit
yaitu 19,1 juta/Ul dan
dokter
terdapat penurunan jumlah
hemoglobin
P : Lanjutkan intervensi

XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnose subjektif (S) objektif (O) masalah selanjutnya (P)
NANDA (A)
1. 22 Okt 00132 S: O: A: P : Lanjutkan
2021 Pasien - Pasien Nyeri intervensi
mengatakan tampak - melakukan
13.00 akut
nyeri pada meringis pengkajian
wita bagian - Pasien belum nyeri secara
abdomen terlihat teratasi komperehensif.
Dengan masih - mengontrol
pengkajian tampak lingkungan
nyeri lemah yang dapat
- P: Klien - Tanda-tanda mempengaruhi
mengatakaka vital nyeri seperti
n nyeri pada TD   :130/70 suhu ruangan,
luka post Mmhg pencahayaan
operasi Nadi  :98x/ dan
Caesar m kebisingan.
bagian Pernafasan
abdomen :28 - mengajarkan
- Q: Nyeri x/m tekhnik
tumpul dan Suhu :36.7 relaksasi
berdenyut- ˚C
denyut Tampak luka - kolaborasi
- R: Sakitnya post operasi pemberian obat
tidak
caesar
 menyebar,
hanya pada
bagian luka
post operasi
caesar
- S: Skala 7
(berat)
- T: Nyeri
berlangsung
sekitar 10-15
menit, dan
berangsung
turun saat
diberikan
analgesik
2. 22 Okt 00004 S: O: P : Lanjutkan
2021 Pasien - Pasien intervensi
mengatakan tampak - Memberikan
13.00
baru selesai meringis perawatan luka
wita - Pasien post op Caesar
operasi caesar
- terlihat - Intrusikan
masih pasien untuk
tampak minum obat
lemah antibiotik
- Tanda-tanda sesuai resep
vital dokter
TD   :130/70
Mmhg
Nadi  :98x/
m
R:28 x/m
Suhu :
36.7˚C
- Tampak luka
post operasi
caesar
Berdasarkan
hasil
pemeriksaan
darah terdapat
peningkatan
Jumlah
 Leukosit yaitu
19,1 juta/Ul
dan terdapat
penurunan
jumlah
hemoglobin

Banjarmasin, 25 Oktober 2021

Preseptor Akademik Ners Muda,

Milasari Ns., M.Kep Miranti Rahayu S. Kep