KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A.     Pengkajian
1.     Pengkajian Primer
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
      Airway
 Yakinkan kepatenan jalan napas
 Berikan alat bantu napas jika perlu
 Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan
bawa segera mungkin ke ICU
      Breathing
 Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang
signifikan
 Kaji saturasi oksigen
 Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis
 Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
 auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
 Periksa foto thorak
      Circulation
 Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
 Monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
 Periksa waktu pengisian kapiler
 Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
 Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
 Pasang kateter
 Lakukan pemeriksaan darah lengkap
 Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature
kurang dari 360C
  Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
 Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

      Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
      Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

2.     Pengkajian Sekunder

a. Aktivitas dan istirahat
 Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
b. Sirkulasi
 Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary,
fenomena embolik (darah, udara, lemak)
 Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
 Heart rate : takikardi biasa terjadi
 Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat
terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
 Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa
terjadi (stadium lanjut)
c. Integritas Ego
 Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
 Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
d. Makanan/Cairan
 Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
  Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya
bowel sounds
e. Neurosensori
 Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental,
disfungsi motorik
f. Respirasi
 Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal
diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
 Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
g.        Rasa Aman
 Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi
darah, episode anaplastik
h.       Seksualitas
 Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi
eklampsia

B.     Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2 , edema paru.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan
preload.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac
output yang tidak mencukupi.
4. Resiko cedera berhubungan dengan Proses pembakaran tdk adekuat
5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
C. INTERVENSI
Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
No Keperawatan ( NOC) (NIC)

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway Managemen :

pola nafas tindakan keperawatan
1. Buka jalan nafas
berhubungan selama ... x 24 jam .
2. Posisikan pasien
dengan pasien akan :
untuk
Ketidakseimbang
1. TTV dalam rentang memaksimalkan
an antara suplai
normal ventilasi
dan kebutuhan
2. Menunjukkan jalan ( fowler/semifowler)
O2 edema paru.
napas yang paten 3. Auskultasi suara
3. Mendemostrasikan nafas , catat adanya
suara napas yang suara tambahan
bersih, tidak ada 4. Identifikasi pasien
sianosis dan perlunya
dypsneu. pemasangan alat
jalan nafas buatan
5. Monitor respirasi dan
status O2
6. Monitor TTV.
2 Penurunan curah Setelah dilakukan Cardiac care :
jantung tindakan keperawatan
1. Catat adanya tanda dan
berhubungan selama ... x 24 jam .
gejala penurunan cardiac
dengan pasien akan :
output
perubahan
1. Menunjukkan TTV 2. Monitor balance cairan
afterload dan
dalam rentang 3. Catat adanya distritmia
preload.
normal jantung
 2. Tidak ada oedema 4. Monitor TTV
paru dan tidak ada 5. Atur periode latihan dan
asites istirahat untuk menghindari
3. Tidak ada kelelahan
penurunan 6. Monitor status pernapasan
kesadaran yang menandakan gagal
4. Dapat mentoleransi jantung.
aktivitas dan tidak
ada kelelahan.
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Management sensasi perifer:
perfusi jaringan tindakan keperawatan 1. Monitor tekanan darah dan
perifer selama ... x 24 jam . nadi apikal setiap 4 jam
berhubungan pasien akan : 2. Instruksikan keluarga untuk
dengan cardiac mengobservasi kulit jika ada
1. Tekanan sisitole
output yang lesi
dan diastole dalam
tidak mencukupi. 3. Monitor adanya daerah
rentang normal
tertentu yang hanya peka
2. Menunjukkan
terhadap panas atau dingin
tingkat kesadaran
4. Kolaborasi obat
yang baik
antihipertensi.

4 Resiko cedera Risk Kontrol Environment Management

(Manajemen lingkungan)
berhubungan Immune statuse
dengan Proses Safety behavior 1. Sediakan lingkungan yang
pembakaran tdk aman untuk pasien
adekuat Setelah dilakukan 2. Identifikasi kebutuhan
tindakan keperawatan keamanan pasien, sesuai
selama…. dengan kondisi fisik dan
Klien tidak mengalami fungsi kognitif pasien dan
injury dengan kriterian riwayat penyakit terdahulu
 hasil: pasien
1. Klien terbebas dari 3. Menyediakan tempat tidur
cedera yang nyaman dan bersih
2. Klien mampu 4. Menganjurkan keluarga untuk
menjelaskan menemani pasien.
cara/metode 5. Mengontrol lingkungan dari
untuk mencegah kebisingan
injury/cedera 6. Memindahkan barang-barang
3. Klien mampu yang dapat membahayakan
menjelaskan 7. Berikan penjelasan pada
factor risiko dari pasien dan keluarga atau
lingkungan/perila pengunjung adanya perubahan
ku personal status kesehatan dan penyebab
4. Mampumemodifi penyakit.
kasi gaya hidup
untuk mencegah
injury
5. Menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
6. Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
5 Hipertermi Setelah dilakukan Fever Treatment :
berhubungan tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital
dengan proses selama ... x 24 jam . tiap 3 jam.
infeksi. pasien akan : 2. Beri kompres hangat pada
bagian lipatan tubuh ( Paha
1. Suhu tubuh dalam
dan aksila ).
rentang normal
3. Monitor intake dan output
2. Tidak ada
 perubahan warna 4. Monitor warna dan suhu
kulit dan tidak ada kulit
pusing 5. Berikan obat anti piretik
3. Nadi dan respirasi 6. Kelola antibiotik ….
dalam rentang Temperature Regulation
normal 1. Beri banyak minum ( ± 1-1,5
liter/hari) sedikit tapi sering
2. Ganti pakaian klien dengan
bahan tipis menyerap
keringat.
3. Berikan terapi external
cooling