Asuhan Keperawatan pada Ny.

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Di Susun Oleh:
NURFITRI
14420211002

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Nurfitri NIM : 14420211002

No. RM : 285690
Tanggal : 21 September 2021
Tempat : Ruang Rinra 1
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien

Nama : Ny. S Umur : 58 Tahun

Tempat/Tanggal lahir : 07-07-1963 Jenis kelamin : P
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Makassar
Pekerjaan : Buruh Lama bekerja : -
Alamat : Kera-kera tamalanrea
Ruanga
Tanggal masuk RS : 21 September 2021 n : Rinra 1
Golongan darah :- Sumber info : Anak

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny. I Umur :-
Pendidikan terakhir :- Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien: Saudara kandung
Alamat : Sultan Alauddin 2

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri

: Klien mengatakan sakit dibagian kepala dengan skala ringan
( Skala 3), keadaan umum klien lemah, wajah klien nampak meringis
Riwayat kesehatan menahan sakit,perubahan posisi tidur klien di bantu dengan
sekarang
2. keluarga,terpasang infus dengan cairan RL 20 tts/menit di lengan
kanan bagian bawa.
Alasan masuk RS
: Klien datang di IGD dengan keluhan nyeri kepala bagain belakang
dan nyeri perut bagian bawah sebelah kiri
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Rasa pusing dirasakan ketika melakukan aktivitas
Quality : Hilang timbul
Region : Nyeri pada bagian kepala
Severity : skala 3 ( nyeri ringan )
Timing : Tidak menentu
 4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD
: Abdominal pain +
B. Diagnosa Medik Hipertensi

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak :-
Riwayat perawatan : klien mengatakan tidak perna dirawat di rumah sakit
Riwayat operasi : klien mengatakan tidak memiliki riwayat operasi
Riwayat pengobatan : klien mengatakan tidak memiliki riwayat pengobatan

Riwayat alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat obatan
: klien mengatakan tidak ingat tindakan imunisasi yang pernah
Riwayat immunisasi klien lakukan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1

G2 ? ? ? ? ?

G3
58 ?

25
Keterangan :
: laki-laki : klien
: perempuan ? : tidak diketahui
: garis menikah - - - - : tinggal serumah
: garis keturunan X : Meninggal

G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor
usia
G2 : orang tua dari pasien sudah meninggal karena faktor usia
G3 : Klien merupakan anak 3 dari 5 bersaudara

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

Klien mengatasi masalah nya dengan berdiskusi dengan

.1. Pola koping : keluarganya.

Harapan klien thd Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali
2
keadaan penyakitnya : beraktifitas seperti biasanya

3. Faktor stressor : Klien merasa cemas dengan muntah darah yang dialaminya
Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
4. Konsep diri : perawatan pengobatannya
Klien mengatakan tidak terlalu mengetahui penyakit yang
Pengetahuan klien ttg semntara dialaminya dan sudah perna masuk Rusakit tapi tidak
5. penyakitnya : dengan penyakit hemoroid

6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik di lingkungan sekitarnya

Klien mengatakan mempunyai hubugan yang sangat baik
Hubungan dengan
7. dengan anggota keluarganya. Klien merespon dengan baik
anggota keluarga :
orang yang sedang berada disekitarnya
Hubungan dengan Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan
8.
masyarakat : masyarakat di lingkungannya

9. Aktifitas sosial : Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat

 Bahasa yang sering
10. Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa indonesia
digunakan :
11. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman
Kegiatan keagamaan / Klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu.
12.
pola ibadah :
Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah Swt
Keyakinan tentang
13. dan semua ada obatnya.
kesehatan :

12. :

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

frekwensi : 2x sehari
pola makan/komposisi: sedikit
makanan yang disukai : klien mengatakan tidak
memiliki makanan yang disukai

Setelah MRS makanan pantangan : klien mengatakan tidak ada

pantangan
nafsu makan : klien mengatakan nafsu makannya
menurun
Pantangan makanan : Mengandung banyak garam.pedas
dan asin

2. Minum Tidak dikaji dalam kasus

3. Tidur Klien mengatakan dapat tidur 5-6 jam

frekuensi : 2 x/hari

4. Eliminasi fekal/BAB Konsistensi : lunak

Warna : kuning

5. Eliminasi urine/BAK : BAK lancar 4-5 x/hari

 6. Aktifitas dan latihan : Tidak dikaji dalam kasus

7. Personal hygiene : Penampilan klien tampak kurang rapi

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Selasa Tanggal : 21 september 2021 Jam : 18.00 WITA

1. Keadaan Umum
Kehilangan BB : Berat badan sebelum masuk rumah sakit dan
setelah masuk rumah sakit tidak menurun
Kelemahan : Klien tampak lemah
Vital sign : TD = 154/125 mmHg , N = 65x/m , R = 20x/m , S
= 36,70C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
2. Head to toe
a. Kulit/integumen
Inspeksi : Kulit klien berwarna coklat tidak terdapat
adanya lesi
Palpasi : tidak terdapat adanya edema.
b. Kepala & rambut
Inspeksi : Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna
hitam
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tidak ada fraktur,
ada nyeri pada kepala.
c. Kuku
Inspeksi : Kuku klien tampak bersih.
Palpasi : Capilary refill time kurang dari 3 detik.
d. Mata/penglihatan
Inspeksi : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata
tidak ada dropping dan ptosis. Konjungtiva tampak anemis. Sklera
mata tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena
cahaya. Gerakan bola mata normal.
Palpasi : Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata.
e. Hidung/penciuman
 Inspeksi : Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada
sekret, potensi hidung normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris
dan sinus etmodialis
f. Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada
luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen
pada telinga, klien dapat mendengar dengan baik, Tidak ada luka
daerah telinga,
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan
g. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak
ada karies gigi, dan mulut tampak bersih.
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
i. Dada
Inspeksi :Bentuk dada = Normal chest. Ekspansi dada = Simetris kiri
dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal
22x/menit. Ritme napas apnea/ normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Vesikular
j. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, terdapat sedikit
pembesaran pada perut. Hasil usg abdomen normal.
Auskultasi : -
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah epigastrium
k. Genetalia: tidak terdapat kelainan
 l. Extremitas atas & bawah
Inspeksi : Dapat bergerak dengan normal tidak ada kelainan pada
daerah ekstremitas, terpasang infus pada extremitas atas kanan
dengan cairan infus RL20 tts/m
5 5

5 5

3. Pengkajian Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri pada - klien nampak lemah
kepala - klien nampak meringis
- Klien mengatakan masih di - TTV
bantu oleh keluarga untuk TD : 154/125 mmhg
memenuhi kebutuhannya N : 65x/m
- Klien mengatakan kurang P : 2ox/m
mengetahui tentang penyakitnya S : 36,70C
- klien terpasang infus Rl 20 tts/m
- klien nampak khawatir dengan
penyakitnya
- skala nyeri
P : Terasa pusing saat melakuan
aktivitas
Q: Hilang - timbul
R: nyeri pada bagian kepala
S: skala nyeri 3 ( nyeri ringan )
T: Tidak menentu

4. Pemeriksaan Diagnostik
 Nama : Ny S Tgl. Pemeriksaan : 21/09/2021
Umur :58 tahun Ruang : Rinra 1
No. RM : 285690

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi

RBC 3.95 10^6/L 4,70-6.10 Rendah

HCT 32,7 % 42,0-52,0 Rendah
Keterangan :
- HCT (Hematokrit) pasien didapatkan rendah
- RBC (Red Blood Cell ) pasien didapatkan rendah

5. Penatalaksanaan Medis/ Terapi

a. Ranitidine ( 1 amp/12 jam) : obat untuk mengatasi gangguan lambung,
seperti penyakit asam lambung dan tukak lambung, obat ini dapat
mengurangi produksi asam didalam lambung.
b. Santagesik ( 1 amp/12 jam) : obat untuk mengatasi nyeri akut atau
kronik berat
c. Amlodipin 10 mg (1x1 tab) : obat untuk tekanan darah tinggidan
penyakit arteri koroner
d. Sucralfat syr ( 3x1) : obat untuk maag atau radang lambung serta
mencegah ulkus stres
e. Hyosin ( 2x1 tab) ; obat untuk meredakan gram perut atau usus
f. Terapi infus dengan cairan RINGER LACTAT 20x t/m

VIII. Patofisiologi Keperawatan

 ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. RM : 285690
Umur : 58 Tahun Dx. Medis: Abdominal pain + hipertensi
Alamat : Jl.Kera-keraprintis Ruangan : Rinra 1

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Senin, 21 DS : Hipertensi Nyeri akut
september - Klien mengatakan
2021 nyeri pada bagian Kerukan Vaskuler
kepala pembuluh
DO :
- Klien nampak lemah Perubahan struktur
- Klien nampak
Penyumbatan
meringis
pembuluh darah
- Skala nyeri
Vasokontriksi
- P : Diraskan pada
saat beraktivitas Gangguan sirkulasi
- Q : Hilang timbul
Otak
- R : Pada bagian
kepala
- S : skala nyeri 3 Retensi pembuluh
darah otak
( nyeri ringan )
- T: Tidak menentu Nyeri akut
DS : Penyempitan Arteri Intoleranasi
- Klien mengatakan aktivitas
Ketidak seimbangan
belum mandri
suplai darah
dalam memenuhi
Suplai O2 kejaringan
kebutuhannya
menerun
- Keluhan klien
Intoleransi aktivitas
merasa aktivitas
terbatas
DO :
- Ku lemah
- klien nampak dibantu
dalam setiap
aktivitasnya
- Nampak Terpasang
infus RL 20 t/m

DS : Kurang terpapar Defisit

informasi
- Klien mengatakan pengetahuan
kurang mengetahui Defisit pengetahuan
tentang penyakitnya
- Klien mengatakan
khawatir dengan
sakit kepalanya
yang dialami
sebelum dibawah
ke rs
DO :
- klien nampak khawatir
dengan penyakitnya
 INTERVENSI
Nama : Ny. S No. RM : -
Umur : 58 tahun Dx. Medisn: Apdominal Pain + Hipertensi
Alamat : Jl. Kera-kere perintis Ruangan : Rinra 1
TGL/JAM DIAGNOSA RENCANA TTD
KEPERAWATAN Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama
Rabu, 22 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
September berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
2021 sakit bagian kepala selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi, 1. Pengkajian secara
21.45 diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi, menyeluruh dapat
menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, membantu dalam
hasil : intensitas nyeri penegakkan diagnosis
Kontrol Nyeri  2. Identifikasi respon yang tepat
- Mengenal faktor nyeri non verbal 2. Pasien dengan nyeri
penyebab Terapeutik akan menunjukkan
- Mengenal reaksi serangan 3. Berikan Teknik respon non verbal
nyeri nonfarmakologis untuk yang dapat diamati
- Mengenali gejala nyeri mengurangi rasa nyeri 3. Beberapa Teknik non
- Melaporkan nyeri 4. Fasilitasi istirahat dan farmakologis seperti
 terkontrol tidur Edukasi Teknik relaksasi
Tingkat Nyeri 5. Jelaskan penyebab, napas dalam dapat
- Frekuensi nyeri periode, dan pemicu membantu
- Ekspresi akibat nyeri nyeri mengurangi nyeri
1. 6. Ajarkan Teknik 4. Tidur dapat
nonfarmakologis untuk memberikan rasa
mengurangi rasa nyeri rileks pada otot,
Kolaborasi sehingga nyeri dapat
7. Kolaborasi pemberian berkurang
8. analgetic, jika perlu 5. Memberikan
pengetahuan pada
pasien dan keluarga
dapat mengurangi
rasa gelisah pasien
6. Agar Teknik
nonfarmakologis
dapat dilakukan
secara mandiri oleh
pasien
 7. Analgetic dapat
mengurangi nyeri
akut ataupun nyeri
kronik yang dirasakan
pasien
Intolerensi aktivitas Setelah dilakukan 1. Bantu klien untuk 1. Mengurangi stres
berhubungan dengan intervensi keperawatan mengidentifikasi dan stimulasi yang
kelemahan umum 2x24 diharapkan klien aktivitas yang mampu berlebihan,
mampu memenuhi dilakukan. meningkatkan
kebutuhannya secara 2. Bantu utuk istirahat
mandiri hasil : memilih aktivitas 2. Klien mungkin
1. Berpartisipasi yang sesuai dengan merasa nyaman jika
dalam aktivitas fisik kemampuan fisik, miring kiri dan
tanpa disertai sosial dan psikologi. kanam
peningkatan darah, 3. Bantu
nadi dan RR. pasien/keluarga untuk
2. Mampu mengidentifikasi
melakukan aktivitas kekurangan dalam
sehari-hari (ADLs) beraktivitas
 secara mandiri. 4. Sediakan
3. Tanda-tanda vital penguatan positif bagi
normal. yang aktif beraktivitas
4. Energi 5. Bantu pasien untuk
psikomotor. mengembangkan
5. Level kelemahan. motivasi diri dan
6. Mampu penguatan
berpindah: dengan
atau menggunakan
alat.

Defesiensi Setelah dilakukan

pengetahuan intervensi keperawatan 1. Berikan penilaian
berhubunagan dengan selama 1 x 24 jam tentang tingakat 1. Menilai pengetahuan
kurang terpaparnya diharapkan termoregulasi pengetahuan pasien pasien tentang
informasi membaik dengan kriteria tentang proses penyakit penyakitnya
hasil : yang spesifik 2. Memberikan
1. Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi pemahaman terhadap
menyatakan dari penyakit dan pasien dan keluarga
 pemahaman tentang bagaimana hal ini tentang penyakit yang
penyakit, berhubungan dengan dialami
kondisi,progrnosis anatomi dan fisiologi, 3. Agar pasien mampu
dan program dengan cara yang tepat. mengenali gejala
pengobatan 3. Gambarkan tanda dan yang munncul pada
2. Pasien dan keluarga gejala yang biasa muncul penyakit yang dialami
mampu melaksanakan pada penyakit, dengan
prosedur yang cara yang tepat
dijelaskan secara 4. Gambarkan proses
benar penyakit dengan cara
3. Pasien dan keluarga yang tepat
mampu menjelaskan 5. Identifikasi
kembali apa yang kemungkinan penyebab
disampaikan penyakit dengan cara yang
perawat/tim kesehatan tapat
Nama : Ny. S No. RM :-
Umur : 58 tahun Dx. Medisn: Apdominal Pain + Hipertensi
Alamat : Jl. Kera-kere perintis Ruangan : Rinra 1

IMPLEMENTASI

DX TGL /
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM
1 Nyeri Akut 22/09/2021 1. Mengkaji tingkat nyeri 22/09/2021
Jam 22.00 Jam 22.00
berhubungan dengan pasien, frekuensi, durasi,
S:
nyeri kepala serta gambaran nyeri amati Pasien mengatakan nyeri
atau dilaporkan sudah sedikit berkurang
HASIL: Didapatkan tingkat O:
- Ku lemah
nyeri pasien yaitu 3 ( nyeri
ringan ) - Terlihat melakukan
perubahan posisi untuk
2. Monitor TTV mngontrol nyeri
TD : 154/125 mmhg - Skala nyeri : 3
N : 65x/m A:
Masalah belum teratasi
P : 2ox/m
P:
S : 36,70C - Instruksikan kepada
pasien untuk
menginformasikan
3. Membantu pasien lebih kepada perawat jika
perbedaan nyeri tidak
fokus pada aktivitas bukan
dapat di capai
pada nyeri, dan rasa tidak - Bantu pasien lebih
nyaman dengan cara fokus pada aktivitas
bukan pada nyeri, dan
melakukan pengalihan rasa tidak nyaman
Hasil: Pasien sering mengubah dengan cara
melakukan pengalihan
posisi untuk mengurangi rasa - Kaji tingkat nyeri
nyeri pasien, frekuensi,
durasi, serta gambaran
nyeri amati atau
dilaporkan
2. Intorelansi aktivitas 22/09/2021 1. Mengkaji respon pasien 22/09/2021
22.30 terhadap aktivitas
fisik berhubungan 22.30
dengan kelemahan Hasil: Pasien terbaring S:
umum di tempat tidur - Pasien mengatakan
2. Memonitor nutrisi dan masih dibantu kekamar
sumber energi yang mandi
adekuat - Pasien mengatakan
Hasil: Pasien tidak belum mampu mandiri
menghabiskan porsi makanan untuk memenuhi
kebutuhahnya
3. Melakukan instruksi tirah O:
baring pada pasien - Ku lemah
Hasil: Pasien mengerti tentang A:
anjuran tirah baring Masalah belum teratasi
P : Lnjutkan intervensi
4. Memberikan dorongan
pada pasien untuk
melakukan aktivitas
Hasil :Pasien mengerti untuk
melakukan aktivitas yang ringan
dan dapat dilakukan

2. Defesiensi 22/09/2021 1. Berikan penilaian tentang 22/09/2021

22.50 22.50
pengetahuan tingakat pengetahuan pasien
S:
berhubunagan tentang proses penyakit yang - Pasien mengatakan
sudah mulai paham
dengan kurang spesifik
dengan penyakitnya
terpaparnya 2. Jelaskan patofisiologi dari - pasien mampu
menjelaskan kembali
informasi penyakit dan bagaimana hal ini
tentang penyakitnya
berhubungan dengan anatomi O:
- Ku lemah
dan fisiologi, dengan cara yang
- Pasien terlihat mulai
tepat. memahami tentang
penyakitnya
 3. Gambarkan tanda dan gejala A:
Masalah teratasi
yang biasa muncul pada
P:
penyakit, dengan cara yang Pertahankan intervensi
tepat
4. Gambarkan proses penyakit
dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan
penyebab penyakit dengan cara
yang tapat

Nama : Ny. S No. RM :-

Umur : 58 tahun Dx. Medisn: Apdominal Pain + Hipertensi
Alamat : Jl. Kera-kere perintis Ruangan : Rinra 1

IMPLEMENTASI

NO DX TGL / IMPLEMENTASI EVALUASI

 KEPERAWATAN JAM
1 Nyeri Akut 23/09/2021 1. Mengkaji tingkat 23/09/2021
Jam 22.00 Jam 22.00
berhubungan dengan nyeri pasien, frekuensi,
S:
sakit kepala durasi, serta gambaran Pasien mengatakan nyeri
nyeri amati atau sudah sedikit berkurang
dilaporkan O:
- Ku lemah
HASIL: Didapatkan
tingkat nyeri pasien yaitu - Terlihat melakukan

3 ( nyeri ringan ) perubahan posisi untuk

mngontrol nyeri
2. Monitor TTV - Skala nyeri : 3
TD : 140/100 mmhg A:
Masalah belum teratasi
N : 72x/m
P:
P : 20x/m - Intervensi dihentikan
S : 36,70C Karena klien pulang

3. Membantu pasien
lebih fokus pada
aktivitas bukan pada
nyeri, dan rasa tidak
nyaman dengan cara
melakukan pengalihan
Hasil: Pasien sering
mengubah posisi
untuk mengurangi
rasa nyeri

2. Intorelansi aktivitas 23/09/2021 1. Mengkaji respon pasien 23/09/2021

22.30 terhadap aktivitas
fisik berhubungan 22.30
dengan kelemahan Hasil: Pasien nampak S:
 umum bangun dari di tempat - Pasien mengatakan masih
tidur dibantu kekamar mandi
2. Memonitor nutrisi - Pasien mengatakan belum
dan sumber energi yang mampu mandiri untuk
adekuat memenuhi kebutuhahnya
Hasil: Pasien nampak O:
menghabiskan porsi - Ku Sedang
makanannya A:
3. Memberikan Masalah teratasi
dorongan pada pasien P:
untuk melakukan Intervensi dihentikan
aktivitas karena pasien pulang
Hasil : Pasien tampak
melakukan aktivitas
yang ringan dan dapat
dilakukan seperti
personal hygine dan
berjalan disekitar
ruangan

3. Defesiensi 23/09/2021 1. Berikan penilaian 23/09/2021

22.50 22.50
pengetahuan tentang tingakat
S:
berhubunagan pengetahuan pasien - Pasien mengatakan sudah
mulai paham dengan
dengan kurang tentang proses penyakit
penyakitnya
terpaparnya yang spesifik - pasien mampu
menjelaskan kembali
informasi 2. Jelaskan patofisiologi
tentang penyakitnya
dari penyakit dan O:
 bagaimana hal ini - Ku lemah
berhubungan dengan - Pasien terlihat mulai
memahami tentang
anatomi dan fisiologi, penyakitnya
dengan cara yang tepat. A:
Masalah teratasi
3. Gambarkan tanda dan P:
gejala yang biasa muncul Pertahankan intervensi
pada penyakit, dengan
cara yang tepat
4. Gambarkan proses
penyakit dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan penyebab
penyakit dengan cara
yang tapat