Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :
Nama : dr……………..
Tempat, tanggal lahir : Padang, Juni 1994
Unit Kerja : RS
Kota :
Provinsi : Lampung
Telah kami setujui :
1. Untuk direkomendasikan mengikuti Pendidikan dokter spesialis dengan peminatan Ilmu
Kesehatan Mata di 2. Apabila yang bersangkutan telah lulus Pendidikan dokter spesialis maka 3. Apabila yang bersangkutan telah lulus Pendidikan dokter spesialis juga akan di dayagunakan di