Formatpengkajian KMB.
Formatpengkajian KMB.
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Usia :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Agama : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat : Sumber Biaya :
Informasi didapat dari : Hubungan :
o Pasien o Orang tua
o Keluarga o Saudara
B RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit saat ini :
c. Kronologis keluhan :
Faktor pencetus :
Timbulnya keluhan :
Lamanya :
Cara mengatasi :
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat alergi :
o Tidak ada o Ada, sebutkan …………………………
o Obat o Tidak tahu
o Makanan o Lain-lain
o Debu
b. Riwayat kecelakaan :
o Tidak pernah o Pernah, kapan? ………………………………
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, berapa lama)
…………………………………………………………………………………………………………………………..
d. Penyakit yang pernah diderita :
e. Riwayat transfusi darah
o Tidak pernah o Pernah,
o Kapan? ………………………………
o Ada reaksi ? ……..
f. Riwayat operasi :
o Tidak o Ya,
o Sebutkan ………………………………
o Kapan? ……..
4. Riwayat Penyakit yang Pernah di derita Anggota Keluarag (menjadi faktor risiko)
7. Pola Kebiasaan
a. Pola Nutrisi
Frekuensi Makan ………….. x/hari
Nafsu makan : o Baik o Tidak, alasan ………
o mual
o muntah
o sariawan
Porsi makan yang dihabiskan :
Makanan yang tidak sukai :
Makanan yang memicu alergi :
Makanan pantangan : o Tidak ada o Ada
Diet :
Penggunaan obat sebelum :
makan
Penggunaan alat bantu (NGT) : o Tidak ada o Ada
Porsi makan : o Habis o Tidak
Perubahan BB : o Tidak o Ya, kira2 ………. Kg
Minum : o ……… cc/hari o Jenis ………………
b. Pola Eliminasi
1) BAK
Frekuensi :
Warna :
Keluhan :
2) BAB
Frekuensi :
Waktu :
Warna :
Konsistensi :
Penggunaan laxatif :
c. Pola Personal Hygiene
1). Mandi
Frekuensi :
Waktu :
2) Oral hygiene
Frekuensi :
Waktu :
3) Cuci rambut
Frekuensi :
4) Mengganti pakaian :
d. Pola Istirahat dan Tidur
1) Lama tidur siang :
2) Lama tidur malam :
3) Kebiasaan sebelum tidur :
e. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Waktu bekerja :
2) Olah raga :
3) Jenis olah raga :
4) Frekuensi olah raga :
5) Keluhan saat aktivitas :
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : o Tidak o Ya
Frekuensi : ………….. x/hari
Jumlah : ………….. batang/hari
Lama merokok : ………….. tahun
2) NAFZA/Alkohol : o Tidak o Ya
C PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum : o Baik o Sedang o Lemah
Suhu : ………. ⁰C
RR : …….... x/mnt
2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : o Simetris o Asimetris
b. Kelopak mata : o Normal o Ptosis
c. Konjungtiva : o Merah o Anemis o Sangat
muda merah
d. Pupil : o Isokor o Anisokor o Midriasis o Miosis
e. Sklera : o Aniterik o Ikterik
f. Fungsi penglihatan : o Baik o Kabur o Diplopia
g. Tanda-tanda radang : o Ada o Tidak ada
h. Pemakaian kaca mata : o Ya o Tidak
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : o Normal o Tidak normal
b. Cairan dari telinga : o Tiada o Ada
ada
c. Kondisi telinga tengah : o Normal o Kemerahan o Bengkak o Ada lesi
d. Serumen : o Tida ada o Ada, karakteristik : warna, bau,
konsistensi
e. Rasa penuh di telinga : o Tidak o Ya
f. Tinitus : o Tidak o Ya
g. Fungsi pendengaran : o Normal o Berkurang o Tuli
h. Penggunaan alat bantu : o Tidak o Ya
i. Gangguan keseimbangan : o Tidak o Ya
j. Pemakaian alat bantu : o Tidak o Ya
4. Sistem Wicara
o Normal o Tidak normal
o Aphasia
o Aphonia
o Dysphasia
o Dysatria
5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas o Bersih Ada sumbatan
b. Pernafasan o Tidak sesak Sesak
c. Penggunaan otot bantu pernafasan : o Tidak o Ya
d. Frekuensi pernafasan : ………. x/menit
e. Irama : o Teratur Tidak teratur
f. Jenis pernafasan :
g. Batuk : o Tidak o Ya
h. Sputum : o Tidak o Ya
i. Inspeksi dada :
j. Palpasi dada :
k. Perkusi dada :
l. Auskultasi dada :
m. Suara nafas : o Vesikuler o Ronchi o Wheizing o Rales
n. Nyeri saat bernafas : o Tidak o Ya
o. Penggunaan alat bantu pernafasan : o Tidak o Ya
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Nadi : ………. x/menit
Irama : o Teratur o Tidak
Denyut : o Lemah o Kuat
Tekanan darah : ………. x/menit
Irama : o Teratur o Tidak
Distensi vena jugularis : o Tidak o Ya
Temperature kulit : o Hangat o Dingin
Warna kulit : o Pucat o Sianosis o Kemerahan
Pengisian kapiler : ………………………….
Edema : o Tidak o Ya, lokasi …………….
o Tungkai
o Periorbital
o Wajah
o Skrotalis
o Anasarka
b. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut jantung :
Irama : o Teratur o Tidak
Kelainan bunyi jantung : o Mur mur o Gallop
Sakit dada : o Tidak o Ya
Timbulnya :
Karakteristik :
Skala nyeri :
7. Sistem Hematologi
a. Gangguan hematologi
Pucat : o Tidak o Ya
Perdarahan : o Tidak o Ya, ….
o Ptechie
o Purpura
o Mimisan
o Echimosis
o Perdarahan gusi
8. Sistem Persarafan
a. Keluhan sakit kepala : o Tidak o Ya
b. Tingkat kesadaran : ………………………….
c. Glasgow coma scale o E: o M: o V: Total:
(GCS)
d. Tanda-tanda peningkatan o Tidak o Ya, …
TIK : o Muntah proyekti
o Nyeri kepala
o Papil edema
e. Gangguan sistem : o Disorientasi o Kejang
persarafan o Pelo o Mulut mencong
o Kesemutan o Kelumpuhan
f. Pemeriksaan refleks
Refleks fisiologis : o Normal o Tidak
Refleks patologis : o Normal o Tidak
9. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan tenggorokan
Gigi : o Caries o Tidak
Gigi palsu : o Tidak o Ya
Stomatitis : o Tidak o Ya
Lidah kotor : o Tidak o Ya
Saliva : o Abnormal o Normal
Mulut : o Kotor o Berbau o Bersih
Mukosa : o Kering o Stomatitis o Lembab
Tenggorokan :
o Nyeri tekan
o Sulit menelan
o Pembesaran tonsil
o Lain-lain ………….
b. Muntah : o Tidak o Ya
c. Nyeri perut : o Tidak o Ya
Pencetus : ………………………………………………………
Kualitas : ………………………………………………………
Lokasi/Radiasi : o setempat o Berpindah o Kanan/kiri
Skala : ………………………………………………………
Waktu : ………………………………………………………
Karakteristik : o seperti ditusuk o cramp
o melilit o panas
d. Bising usus :
e. Diare : o Tidak o Ya
f. Abdomen : o Normal o Lembek
o Distensi o Asites
o Kembung o Nyeri tekan, lokasi ……
g. Peristaltik : …….
h. Hepar : o Tidak teraba o Teraba
Pembesaran hepar o Ya o Tidak
i. Limpa :
pembesaran limpa o Ya o Tidak
j. Konstipasi : o Ya o Tidak
k. Konsistensi faeces : o Cair o Berdarah
o Setengah padat o Lendir
l. Warna faeces : o Kuning o Hitam
o Coklat o Putih seperti air cucian
o Seperti dempul beras
10. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar : o Tidak o Ya, …
tiroid o Eksopthalmus
o Tremor
o Diaporesis
b. Nafas bau keton : o Tidak o Ya, …
o Polidipsi
o Polipagia
o Poliuria
c. Luka gangren : o Tidak o Ya Lokasi ………………….
Data tambahan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
D. DATA PENUNJANG (terlampir)
(Hasil pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah : Laboratorium, Radiologi,
Endoskopi dll) lengkap dengan tanggal pemeriksaan
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan :
2. Diet :
3. Obat :
Hasil Pemeriksaan :
Nomor RM : Ruangan :
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
40 35
Pernapasan
Tekanan
Darah
BB & TB
Per Oral
Masuk
Parenteral
Kemih
Keluar
Muntah
NGT
Defekasi
Berkemih
Catatan